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胰腺損傷胰體尾切除保留脾臟11例分析

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【摘要】 目的 探討胰腺損傷行胰體尾切除保留脾臟的意義。方法 分析自2000年3月—2008年3月間我院共收治11例胰體尾部損傷的病人,行胰體尾切除及保留脾臟的臨床資料。結果 11例均保留脾臟,其中1例因術后脾壞死,行二次手術切除脾臟,11例均康復。結論 保留脾臟行胰體尾切除術減少了“無辜性脾切除”,縮小了手......


【摘要】  目的 探討胰腺損傷行胰體尾切除保留脾臟的意義。方法 分析自2000年3月—2008年3月間我院共收治11例胰體尾部損傷的病人,行胰體尾切除及保留脾臟的臨床資料。結果 11例均保留脾臟,其中1例因術后脾壞死,行二次手術切除脾臟,11例均康復。結論 保留脾臟行胰體尾切除術減少了“無辜性脾切除”,縮小了手術范圍,減少了機體損傷。

【關鍵詞】  胰體尾;血管;脾臟;外科手術

胰腺損傷為嚴重的腹部損傷,約占全部腹部創傷的1%~3%,占閉合性腹部損傷的30%~50%。病死率達10%~30%,特別是胰體尾損傷比例更高,而且常合并其他臟器的損傷[1]。而脾臟是人體重要的造血和免疫器官。切除脾臟后易發生感染,其中最嚴重的類型稱之為脾切除術后兇險性感染,其中兒童發生率明顯高于成人,且年齡越小,發生率越高[2]。因此,脾切除時應慎重選擇。現回顧總結我院8年來收治的11例胰體尾損傷,行胰體尾切除及保留脾臟的臨床資料,現報告如下。

  1  臨床資料

    1.1  一般資料  我院外科自2000年3月—2008年3月共收治11例胰體尾損傷病例,其中男9例,女2例。年齡9~36歲。致傷原因:車肇事7例,人毆打3例,重物砸傷1例。均為閉合性損傷。本組病例合并胃大彎漿膜層破裂2例,小彎側漿膜層破裂2例(其中合并2例脾輕度破裂),小腸破裂3例,肝挫裂傷2例,腹膜后血腫2例。

    1.2  手術方式和依據  保證脾臟的前提是保證其血液供應。保留脾臟的胰體尾切除包括兩種術式,一種是保留脾動靜脈,另一種是切除脾動、靜脈而保留胃短、胃網膜左及胃后動、靜脈支,并盡可能保護脾周韌帶[3]。脾動、靜脈構成脾臟的主要循環通路,因此對于第一種術式一般無脾臟血運障礙。對于第二種術式,也有其解剖學依據。胃短、胃網膜左及胃后動、靜脈構成脾臟最重要的側支循環系統。胃短動脈多近脾門處起源于脾動脈主干終末段、脾葉動脈或胃網膜左動脈約70%起自脾動脈主干分叉點,約25%發自上、下脾葉動脈。另外,胃后動脈亦見于65%~80%的病例中,起源于脾動脈中段[4]。這樣,胃短、胃網膜左及胃后動脈構成了脾臟的最重要的側支循環。當脾動脈被結扎或切斷時,胃區動脈血通過這些側支循環逆行灌注脾臟,足以維持脾臟的血液供應,保持脾臟的生理功能和新陳代謝。因此,保留這些側支血管的完整性是實施切除脾動、靜脈的解剖學基礎[2]。

    1.3  手術要點  胰體尾外傷需切除而脾血管完好者,首選保留脾動、靜脈的胰體尾切除術。切開胃結腸韌帶及脾結腸韌帶,充分顯露胰體尾部,沿胰體尾部上下緣切開后腹膜,沿胰腺下方及后方分離,使胰動、靜脈隨胰體尾部一并從后腹膜壁游離起。顯露胰體與脾血管的關系,逐一分離,結扎并切斷脾動脈向胰體尾部供血的動脈分支,仔細分離胰體尾匯入脾靜脈的數支小靜脈并結扎切斷。特別要注意顯露脾動、靜脈及其分支,要由胰體向脾門方向分離脾血管相對容易,更易控制關鍵性步驟。致脾門處應注意保護好脾葉段動、靜脈及胃短動、靜脈和胃網膜左動、靜脈,避免大塊鉗夾或結扎,盡量靠近胰尾而遠離脾門。在近胰體擬切線處,以左右食指分別由胰體上下緣處伸入,鈍性分離殘余組織,兩手指會師后便將脾動、靜脈與胰體分離開來,切斷胰體,向左輕輕牽拉胰體尾,逐步分離,直至完全將遠端胰腺從脾靜脈表面剝離下來。

    如果外傷導致脾動、靜脈損傷難以保留時,則應采取切除或切斷脾動、靜脈的術式[2]。術中一定要保護好胃短、胃網膜左及胃后動、靜脈。游離胰體尾部,在脾動脈分出胃網膜左、胃短及胃后動脈之前結扎切斷脾動脈主干,將胰體尾部連同該段脾動、靜脈一并切除。脾動脈遠側端在可能的情況下離脾門越遠越好,妥善固定脾臟,關腹前觀察脾臟色澤有無變化,尤其注意脾上下級,如發現異常及時補救。

  2  結果

    11例胰體尾損傷的病例均行胰體尾切除保留脾臟。其中保留脾動、靜脈的7例,另4例行脾動、靜脈切除,保留胃短、胃網膜左及胃后動、靜脈。4例胃漿膜層破裂的病例,3例行縫合修補術,1例因破裂面積較大行胃大部分切除術。在4例胃漿膜層破裂的病例中合并2例脾輕度破裂,行縫合修補及粘合術。小腸破裂3例,2例行腸修補縫合術,1例行小腸部分切除術。肝挫裂傷2例,1例行縫合修補,另1例因破裂處深達膽囊床,故行膽囊切除及肝修補術。腹膜后血腫2例,均行清除及放置引流。11例胰體尾切除保留脾臟手術,其中行小腸部分切除者,術后第5天從腹腔引流管引出腸液,每日500ml左右,確診為吻合口瘺后,經禁食水、補液、抗炎、對癥等非手術治療,1周后治愈。另有1例術后經檢查,考慮脾壞死,行二次手術切除壞死脾臟,這例系切除脾動、靜脈的病例,此11例病人最后均康復出院。

  3  討論

    3.1  胰腺損傷的特點  胰腺位于上腹部和左季肋部腹膜后間隙中,橫跨第1~2腰椎的前方,大部分被網膜囊后壁的腹膜覆蓋,屬腹后位器官。由于胰腺的位置相對固定,且與脊柱緊鄰,易因鈍創而受傷。胰腺損傷的原因多為方向盤等物體擠壓上腹部、重物撞擊上腹部所致。當外力作用于右上腹或脊柱右側方,則胰頭易被擠壓,同時常合并有鄰近器官如十二指腸、膽道、空腸、肝臟、結腸、胃等損傷。當外力直接作用于上腹中部,則損傷多為胰頸、體部分或完全斷裂,外力作用于脊柱左側方,胰體尾常易受傷[5]。本組7例屬于此種情況。

    3.2  手術決策  閉合性胰腺損傷的治療主要取決于損害的嚴重程度,損傷的位置,以及是否存在腹部其他臟器損傷。在不影響療效的基礎上保留脾臟,縮小手術范圍,減小機體損傷是外科醫生應盡實現的目標。

    然而,并不是每例病人都適合實施保留脾臟的胰體尾切除術,另一方面,也不是每次實施該術式都一定成功。早期診斷,準確掌握手術時機與術中細致探查是關鍵。我們總結認為在手術決策方面應注意以下問題:(1)術前詳細檢查,例如行CT、MR等檢查;(2)術中應遵循“搶救生命第一,保留脾臟第二”的基本原則,遇到緊急情況不可勉強保脾;(3)年齡越小,尤其是兒童,越應盡力保脾;(4)保留脾動、靜脈的術式應作首選;(5)有時即使仔細操作也難免損傷血管出現脾壞死,應果斷采取部分或全脾切除術;(6)關腹前再次檢查脾臟的血供,并且加強術后監控,尤其是合并脾動、靜脈切除者,密切觀察術后脾臟有無缺血壞死。一旦出現異常情況應及時結合床頭彩超等檢查予以判斷,如確診脾壞死應行二次手術脾切除。

    3.3  術式評價  大量的臨床實踐證明了保留脾臟胰體尾切除術的可行性。對于胰體尾部良性疾病,例如胰腺外傷、慢性炎癥、胰腺假性囊腫等,保留脾臟已達成共識,并在臨床廣泛應用。保留脾動、靜脈與切除脾動、靜脈的兩種術式有各自的優缺點。前者的優點是保證了脾臟的血供,避免了脾缺血壞死,當胰體尾外傷而脾動、靜脈完好時,首選這種術式。但其缺點是難度相對較大,手術技巧要求高。后者的優點是操作相對簡單,手術時間短,術中出血少,當胰體尾外傷導致脾動、靜脈損傷難以保留時應采用這種術式。但不足之處是少數情況下可能由于側支循環不足引起脾臟梗死和膿腫形成。因術中胃短、胃網膜左及胃后動、靜脈的確認與保留十分關鍵,也是該術式的難度所在。

    保留脾臟的胰體尾切除術與傳統手術相比,縮小了手術范圍,保全了脾臟功能,從保持人體生理機能完整性的角度來看,具有十分重要的意義。研究表明,兒童脾切除后膿毒血癥的發生率和死亡率分別為3.2%和1.4%,一旦發生OPSI,死亡率高達55%[6]。保留脾臟的胰體尾切除術最嚴重的并發癥是胰漏、術后出血、腹腔感染等,但均少見。所以,總體來看,這種術式是安全、有效的,值得推廣。隨著證據的積累和豐富,尤其是循證醫學已證實某些擴大手術并不能實質性提高療效及生存質量,適宜性縮小手術是必然的選擇,符合未來外科功能化、微創化的發展理念和趨勢。

【參考文獻】
  1 Cirillo RL,Konjaris LG . Detecting blunt Paneredtie injuries. J Gastroint Surg,2002,6(4):587-598.

2 姜洪池,陳孝平.實用肝脾外科學.北京:科學出版社,2003,578-649.

3 代文杰,朱化強,姜洪池,等.保留脾臟胰體尾切除術臨床應用與評價.中國實用外科雜志,2008,28(9):776-777.

4 韓永堅,劉牧之.臨床解剖學叢書,腹、盆部分冊.北京:人民衛生出版社,1991,435-436.

5 張思瑤,劉冰陽.胰腺損傷的診斷和治療15例報告.中國實用外科學雜志,2008,28(9):753-754.

6 劉騫,王成鋒,趙平,等.保脾術式對胰體尾癌病人細胞免疫功能及預后的影響.中國微創外科學雜志,2007,7(10):989-991.


作者單位:162650 內蒙古扎蘭屯,呼倫貝爾市第二人民醫院外科


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