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開腹膽囊切除術并發癥的分析

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 臨床中很多膽囊切除術后出現不同程度和類型的并發癥,如膽囊切除術后綜合征、膽道損傷、黃疸、出血等,引起的原因及治療方法多種多樣,特別是中小型醫院發病率相對較高,治療方法各有不同,為了今后減少并發癥及更好的治療,本文結合筆者實踐和文獻加以綜述,再談一談這個簡單而又復雜的論題。 【......


【摘要】  臨床中很多膽囊切除術后出現不同程度和類型的并發癥,如膽囊切除術后綜合征、膽道損傷、黃疸、出血等,引起的原因及治療方法多種多樣,特別是中小型醫院發病率相對較高,治療方法各有不同,為了今后減少并發癥及更好的治療,本文結合筆者實踐和文獻加以綜述,再談一談這個簡單而又復雜的論題。

【關鍵詞】  膽囊切除術后并發癥;發病原因;防治;綜述文獻

自1882年Langenbuch首次施行膽囊切除術以來,開腹膽囊切除一直是腹部外科最常見的手術之一。雖近年來腹腔鏡外科的興起使一部分病人接受腹腔鏡膽囊切除,但開腹膽囊切除仍是大部分醫院特別是中小型醫院最經典最常施行的手術之一。開腹膽囊切除術雖不復雜,并發癥發生率和手術死亡率均很低,但其并發癥往往給病人帶來災難性后果,這是一個并非所有外科醫生都認識到的問題,往往是并發癥出現了,才意識到問題嚴重性。下面結合筆者實踐和文獻再談一談這個簡單而又復雜的論題。

    1  臨床資料

    我院從1994年1月—2008年10月,共做開腹膽囊切除術386例,其出現不同并發癥12例,發生率為3.1%,比有關文獻報道2.3%高0.8%。前5位并發癥分別為膽囊切除術后問題(膽囊切除術后綜合征)占1.3%(5例),肝外膽管損傷占0.78%(3例),膽汁瘺占0.25%(1例),膽囊殘株炎并發膽總管結石、黃疸占0.5%(2例),心臟驟停占0.25%(1例),其他少見并發癥有肝十二指腸韌帶橫斷、肝功能衰竭、術中肝門曲張靜脈大出血,上消化道出血、壞死性筋膜炎、十二指腸損傷等。

    2  膽囊切除術后綜合征

    膽囊切除術后綜合征并無一個明確的概念,其泛指膽囊切除術后仍出現上腹部隱痛、惡心、飽脹、反酸、消化不良、大便次數增多或稀便、厭油膩、發熱、甚至黃疸等術前即存在的表現。1995年Nahrwold 提出膽囊切除術后綜合征是一種誤解,以“膽囊切除術后問題”的稱謂替代似乎更為合理。膽囊切除術后問題發生原因是多方面的,可能由于膽道疾病本身,也可能與膽道疾病毫不相干。膽囊切除術后問題中最為明顯的癥狀是術后腹痛,文獻報道70%以上的腹痛原因與膽囊切除無關,這包括術前就可能存在的胃食管反流,應激性腸道綜合征、胃十二指腸潰湯、慢性胰腺炎、慢性肝炎等疾病癥狀在膽囊切除術后繼續存在。部分病人膽囊切除術后腹痛與膽囊殘株炎、醫源性膽總管結石及術前術中未發現的膽總管結石有關。膽囊殘株炎多見于膽囊大部切除時,由于在Hartman囊處切斷膽囊,使得剩余部分日后逐漸擴張而形成小膽囊。部分病人可再次出現結石及慢性炎癥。部分膽囊頸結石在膽囊大部切除后可有結石殘留或操作不慎將結石推入膽總管,術后出現結石性膽囊炎癥狀或膽絞痛、黃疸、發熱等膽管炎表現。從我們經驗來看,膽囊大部切除術并不是值得推薦的術式,只是在肝外膽管因瘢痕組織粘連致密,解剖關系難以辨認時或合并肝硬化肝門門靜脈叢屈曲擴張時不得已而為之。而且行膽囊大部切除術后剩余膽囊黏膜應以碘酒、石炭酸涂抹或電刀燒灼徹底處理以防止術后小膽囊出現。膽囊切除前應仔細觸摸膽囊及膽囊頸部,確定有無結石,如有,術者應耐心解剖,將粘連纖維組織剔除一部分,以便暴露膽囊管,看清膽囊管后輕輕觸摸膽囊管有否結石,結石大小、數目,膽囊管粗細,特別注意勿擠壓過猛將結石擠碎或擠入膽總管。分離出膽囊管后在結石下方結扎懸吊標記,防止結石殘留或滑入膽總管。

    3  膽管系統解剖及臨床意義

      膽道系統解剖關系復雜,而且變異較多,在膽囊切除術中任何疏忽和失誤都可造成膽管損傷。肝外膽管及膽囊管出現明顯變異者約占10%~15%,最常見的四種情況為:膽囊管開口于右肝管,兩根右肝管引流右肝葉;膽囊管與膽總管融合并開口于近端;膽囊管繞過膽總管并開口于內側近端;膽囊管與膽總管有較長的并行段。其中第四種情況同時有較大結石位于膽囊Hartman袋內或合并膽囊管-膽總管內瘺時,即為Mirrizzi綜合征。關于開腹膽囊切除時肝外膽管損傷的診治和預防已有諸多文獻[1~6],這里不再贅述,只提出兩點:(1)提倡腹腔鏡膽囊切除術,因為從國內外文獻看,膽囊切除的三種主要方式即常規開腹膽囊切除、小切口開腹膽囊切除、腹腔鏡膽囊切除,腹腔鏡膽囊切除膽管損傷發生率最低,而小切口開腹膽囊切除膽道損傷發生率最高;(2)提倡開腹膽囊切除采用順逆結合方式,分離膽囊三角顯示膽囊管后并不切斷,而用絲線先予以結扎標記,然后在自膽囊底開始逆行切除膽囊,最后兩端會師,確定肝總管、膽總管、膽囊管三管會合關系后,再切斷膽囊管。此外,在手術極度困難時,可先剖開膽囊,從膽囊腔內找到膽囊管開口內外結合進行處理,或通過膽囊管行術中膽道造影明確肝外膽道關系后再進行手術操作,對預防醫源性膽管損傷發生有重要作用。

    4  膽囊切除心搏驟停的原因分析

      膽囊切除心搏驟停的原因是一個綜合因素,它與麻醉、機體本身原有疾病及手術操作密切相關。在正常狀態下,病人術前即存在的心肌缺血、高血脂高血壓心律失常糖尿病等不易被臨床醫師所重視,一旦麻醉后膽囊切除時,心臟負荷增加,這些病易發生心搏驟停意外。年齡越大,膽囊切除心搏驟停發生率越高,這與心臟的儲備功能減退有關。此外,從本文統計的國內35家醫療單位膽囊切除情況來看,心臟驟停多發生于縣市級醫院,而在省級以上醫院及醫科大學附屬醫院則較少見,這可能與采用的麻醉方式密切相關。由于技術原因,很多縣市級醫院麻醉醫師樂于采用硬膜外阻滯麻醉而不愿采用氣管插管全麻。硬膜外阻滯麻醉對病人交感神經阻滯所致的血液動力學變化明顯,迷走神經張力相對亢進,興奮性增高。膽囊切除時,手術刺激反射性血壓大幅度降低,心跳變慢,心肌缺血缺氧,極易發生心搏驟停。而氣管內麻醉對血液動力學干擾較輕,可充分供氧,對保護心功能有益,且一旦發生心搏驟停,便于搶救。手術操作中,在牽拉提夾膽囊時,通常術中心電圖提示心率變慢,血壓下降,S-T段不同程度的下降,T波變平。分離膽囊頸時更顯著,提示手術操作是心搏驟停的重要原因之一。膽囊切除術中一旦發現心搏驟停,復蘇成功的關鍵是麻醉師及早發現循環變化和心搏驟停的先兆,迅速作出心搏驟停診斷,立即進行搶救,手術者經腹腔行心臟按壓,麻醉師立即經氣管插管給氧,進行正壓呼吸。早期發現及時搶救成功率可達70%以上。如果麻醉者觀察不細,或手術者忙于操作,對心搏驟停先兆未察覺,一旦心搏驟停,措手不及,忙亂無序,復蘇失敗,病人將不可避免地死亡或成為植物人[1]。

    5  膽囊切除術后黃疸的發生

      膽囊切除術后黃疸雖并不常見,但確值得重視。結合我院資料,黃疸原因主要有以下幾種:(1)術前病人合并有肝臟器質性病變如肝炎、肝硬化等,即使擇期手術也可出現肝功能惡化、黃疸、腹水等,尤其由于急診手術或術前忽視這方面檢查,在手術打擊下肝功能惡化,出現肝細胞性黃疸或肝內毛細膽管梗阻性黃疸,甚至可出現肝衰,這是膽囊切除的高危因素。(2)肝外膽管損傷。(3)膽囊切除時膽囊內結石推入膽總管造成醫源性膽總管繼發結石,出現梗阻性黃疸。(4)膽囊切除術后繼發膽管炎、胰腺炎,可致梗阻性黃疸。(5)術后肝門區粘連,瘢痕壓迫肝外膽管呈現梗黃。因此即使膽囊切除術后早期即出現梗阻性黃疸,也不能泛泛地認為是肝外膽管損傷。動態觀察肝功能變化、血膽紅素水平、肝膽B超,有條件可行MRCP,必要時可行ERCP,鑒別黃疸是梗阻性還是非梗阻性、肝內梗阻還是肝外膽管損傷性梗阻均有重要價值[5]。

    6  術后肝功能衰竭的預防

    術后肝功能衰竭,術中肝門曲張血管大出血多見于肝硬化病人。對肝硬化病人合并膽囊炎時,行膽囊切除是一個高危險手術。由于肝硬化、門脈高壓、膽囊床靜脈叢及肝門部分靜脈分支怒張,很容易破裂出血;加之肝功能儲備差,凝血機制差,一旦出血,往往難以控制。對肝硬化病人必須行膽囊切除時,如必要可考慮施行膽囊大部切除或漿膜下膽囊切除術[1]。

【參考文獻】
  1 王蔚藍,錢章遠.開腹膽囊切除術膽管損傷的高危因素及對策.肝膽胰外科雜志,2008,20(2):138-139.

2 吳振華,趙永富,朱正練.急診膽囊切除術預防膽管損傷的體會.肝膽胰外科雜志,2008,20(2):140.

3 毛根軍,鄭樟棟,王芳元.膽囊殘株結石致梗阻性黃疸的診治及其預防.臨床外科雜志,1998,6(1):16-17.

4 張啟宇.實用膽道病學.南京:江蘇科學技術出版社,1997,225-226.

5 蔡德亨,袁風娣.肝外膽道系的解剖和臨床意義.中華外科雜志,1988,26(9):523-525.

6 鄭樹國,王小軍.膽囊切除術后綜合征.中國實用外科雜志.2008,28(6):510-512.


作者單位:636150 四川宣漢,宣漢縣第三人民醫院


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