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64層螺旋CT與超聲心動在兒童先天性心臟病診斷中的應用價值

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 通過64層螺旋CT及超聲心動圖與手術結果的對比分析,探討兩者對兒童先天性心臟病(簡稱先心病)的診斷價值。 方法 對31例先心病患兒的心臟CT和超聲心動圖(UCG)進行回顧性分析,并與手術結果對照。結果 31例患者中手術證實畸形109處, 64層螺旋CT與UCG診斷的準確率分別為93。其中,心臟部分畸形51處, 64層......


【摘要】  目的 通過64層螺旋CT及超聲心動圖與手術結果的對比分析,探討兩者對兒童先天性心臟病(簡稱先心病)的診斷價值。 方法 對31例先心病患兒的心臟CT和超聲心動圖(UCG)進行回顧性分析,并與手術結果對照。全部病例均經手術證實。結果 31例患者中手術證實畸形109處, 64層螺旋CT與UCG診斷的準確率分別為93.6%和91.7%,兩者差異無顯著性。其中,心臟部分畸形51處, 64層螺旋CT漏誤診6處, UCG漏誤診0處,兩種檢查的診斷準確率差異有顯著性。心臟大血管連接部及大血管部分畸形58處, 64層螺旋CT漏誤診1處, UCG漏誤診9處,兩種檢查的診斷準確率差異有顯著性。 結論 64層螺旋CT在心外血管結構的顯示上較超聲心動圖有優勢,而超聲心動圖對心內結構的評價更準確。在臨床中將多層螺旋CT血管成像和超聲心動圖結合,有助提高對兒童先心病的診斷準確性。

【關鍵詞】  心臟缺損;先天性;體層攝影術; X線計算機;超聲心動描記術

The application value of 64-slice spiral computed tomography and ultrasonic cardiography in the diagnosis of pediatric congenital heart disease

    WANG Jun, LIU Xiao-dong, MOU Su-ping.Department of pediatrics, Weifang Medical Collage, Weifang 261042,China

    【Abstract】  Objective  To discuss the clinical value of 64-slice spiral computed tomography and ultrasonic cardiography in the assessment of pediatric congenital heart disease. Methods  Imaging data of 64-slice CT and ultrasonic cardiography (UCG) obtained in 31 preoperative patients were analyzed retrospectively. The results were confirmed and compared with surgery.Results  In 31 preoperative patients, there were 109 deformities confirmed by surgery. The accuracy rates of 64 slice CT and UCG were 93.6% and 91.7%. The diagnosis accuracy between 64 slice CT and UCG had no difference. There were 51 intracardiac deformities, 6 missed by 64 slice CT and none missed by UCG. UCG was superior to 64 slice CT in the detection of intracardiac deformities. There were 58 extracardiac deformities, 1 missed by 64 slice CT and 9 missed by UCG. 64 slice CT was superior to UCG in the detection of extracardiac deformities  Conclusion  64 slice CT is superior to UCG in detection of extra cardiac anomalies, while UCG is superior to CT in detection of intracardiac anomalies. The diagnostic accuracy of pediatric congenital heart disease will be improved when CT angiography is combined with UCG.

    【Key words】  heart defects; congenital; tomography; X-ray computed; ultrasonic cardiograph

    隨著多層螺旋CT在提高掃描速度、改善圖像質量、減少運動偽影和開發新功能等方面取得長足進步,已成為無創性心血管檢查最具潛力和價值的檢查方法之一[1~3]。筆者通過64層螺旋CT及超聲心動圖對兒童先心病的病理解剖對比分析,探討兩者在該類疾病診斷中的臨床應用價值。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  2007年8月—2008年10月,我院共行64層螺旋CT先心病檢查106例,對其中手術證實的31例兒童先心病患者資料進行回顧性分析。男18例,女13例,年齡4個月~11歲,平均2.5歲。1例因運動后心悸、喘憋, 2例因反復肺炎,余均因生后發現心臟雜音就診。31例均行根治或分期手術。手術在行64層螺旋CT檢查后7~200天(平均52天),行超聲心動(UCG) (多次檢查者與螺旋CT最近的一次為準)后5~45天(平均15天)進行。行兩種檢查前后,患者的臨床表現無明顯變化。所有病例均行64層螺旋CT及UCG檢查。病例排除標準包括:對含碘對比劑過敏,嚴重肝腎功能不全,心力衰竭等。

    1.2  影像學檢查

    1.2.1  檢查前準備  詢問病史,排除相應禁忌證,常規做碘過敏皮試,皮試陰性者方可檢查;對于不合作的患兒,檢查前給予水合氯醛、苯巴比妥或地西泮鎮靜;開通靜脈通道。

    1.2.2  掃描設備和技術  掃描設備:西門子公司64 層雙源CT(Dual- source CT, DSCT) 系統、雙通道高壓注射器(Ulrich)、非離子型對比劑碘普羅胺(Ultrovist 300mgI/ml) , 0.5~2. 0 ml/kg體重, 流率0.5~2.0ml/s;掃描范圍:胸廓入口至左膈下5cm;掃描方向:頭尾向。配合檢查的患兒(一般> 5歲)采用回顧性心電門控屏氣狀態下掃描, 不合作者于鎮靜狀態下平靜呼吸掃描,掃描參數:管電壓120kV,管電流80mAs,準直64×0.6mm,螺距0.20~0.50mm;掃描時間5~20s。掃描延遲時間:采用對比劑示蹤技術,在主動脈弓平面以120HU為觸發掃描閾值進行自動觸發掃描。或者依據經驗: 1 歲以內、1~2歲、2歲以上延遲時間分別約8~10s、11~14s、15~18s。

    1.2.3  圖像后處理及評價  心電門控掃描者,選擇心動周期中圖像質量最好的時相。螺旋掃描者直接進行圖像重組。一般選擇75%R2R間期(舒張末期)進行重組,層厚0.5mm,重組間隔0.3mm。將所得原始數據傳至Syngo工作站用Circulation軟件進行多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(Min IP)、曲面重組(CPR)及容積再現(VR)等方法重組。所有患者圖像由兩名對先心病診斷經驗豐富的醫師在事先不知道結果的情況下分別進行分析、診斷,結果不一致再共同商討取得一致,當不能取得一致結果時,再由第三名醫師進行評價,取多數人的診斷意見為最終診斷結果。UCG:采用彩色多普勒超聲心動圖儀,常規采用左室長軸、心尖四腔、大動脈短軸及胸骨上切面。對于常規切面難以顯示的復雜先心病患者采用可以更好顯示畸形的任意切面。

    1.2.4  統計學分析  MSCTA和UCG對先心畸形的顯示情況以百分比表示,顯示的差異性用SPSS13.0軟件包統計,卡方檢驗和Fisher確切概率法檢驗, P<0.05 認為差異有顯著性。

    2  結果

    31例患者行64層螺旋CT檢查時28例檢查順利,獲得滿意圖像; 3例患兒檢查過程中驚醒,部分層面運動偽影明顯,診斷有一定誤差。

    參照Van Praagh[2]的節段分析法進行分析: (1)心臟部分畸形: 共51處,包括房間隔缺損、室間隔缺損(見圖1)、右心室漏斗部狹窄、肺動脈瓣狹窄等。(2)心臟大血管連接部分畸形:共16處,包括矯正性大動脈轉位、主動脈騎跨(見圖2)、肺靜脈異位。(3)大血管部分畸形:共42處,包括肺動脈狹窄、肺動脈異常增寬、主動脈縮窄、動脈導管未閉(見圖3)等。64層螺旋CT、UCG與手術結果的對照見表1。64層螺旋CT與UCG診斷的準確率分別為93.6%和91.7%,兩者差異無顯著性(χ2=0.27,P>0.05) 。其中,心臟部分51處畸形, 64層螺旋CT漏誤診6處, UCG漏誤診0處,兩者診斷準確率差異有顯著性(Fisher確切概率法得P<0.05) 。心臟大血管連接部分及大血管部分畸形共58處, 64 層螺旋CT漏誤診1處, UCG漏誤診9處。兩者診斷準確率差異有顯著性(χ2=7.004, P<0.05) 。64層螺旋CT和UCG對兒童先心病的顯示能力見表2。

    圖1  室間隔缺損,直徑約4.4cm   圖2  動脈導管未閉,最寬處約0.3cm圖3  主動脈騎跨   圖4  白色箭頭處示動脈導管未閉,黑色箭頭處因運動偽影64層螺旋CT漏診室間隔缺損,UCG測出室間隔膜部缺損直徑為3mm表1  64層螺旋CT、UCG與手術結果對照 表2  64層螺旋CT和UCG對兒童先心病的顯示能力

    3  討論

    先天性心臟病發病率占活產嬰兒的7‰~8‰,其中復雜先心病占2.9%,我國每年約有10~15萬的新生先心病兒娩出,其中1/3~1/2 的患兒處于危重狀態且生存率極低。尤其是復雜性先心病不僅解剖畸形復雜,而且伴有嚴重血液動力學改變,增加了診斷的難度,準確的解剖診斷對手術治療至關重要。

    UCG是先心病首選的常規檢查方法,具有價格低廉、使用方便的優點,能實時、動態地顯示心血管結構及血液動力學改變。本組研究結果顯示:UCG對于心臟部分的畸形無漏誤診,診斷準確率為100%;對于心臟-大血管連接部及大血管部分漏診7處,誤診2處,其中冠狀動脈解剖異常漏診2例、誤診1例,診斷準確率為84.5%,均與文獻報道相似[2,4]。分析其原因:(1)心臟大部分及大血管被骨骼(如胸骨)及肺組織遮蓋,使超聲檢查受限,且很大程度地依賴于診斷人員的個人技術;(2)受聲窗和肺氣等因素的干擾,UCG對冠狀動脈、主動脈弓及其分支血管的顯示不佳,從而造成了先心病類型的錯誤判斷。64層螺旋CT掃描范圍大,掃描速度快,完成胸廓入口至左膈下5cm范圍的掃描只需10s左右,較高的時間分辨率在很大程度上克服了心臟及呼吸運動偽影;重組層厚0.5mm,重組間隔0.3mm, Z軸較高的空間分辨率使圖像達到了各向同性,原始及重組圖像顯示良好,較好地彌補了UCG在兒童先心病診斷中的不足。

    64層螺旋CT原始橫斷面成像避免了影像的重疊,能很好地顯示解剖學房室的位置、形態、房室連接、房室與大血管連接的關系,還可同時發現并發的內臟改變,對內臟轉位等復雜型心血管畸形的分析具有重要價值。功能強大的三維后處理更能直觀地展現心臟及大血管解剖的相互關系[5,6],同時可以通過調節不同的方向、角度對重點部位進行觀察,必要時可應用靶重組對異常部位進行重點觀察。例如通過調整角度使多平面重組(MPR)圖像可以同時觀察法洛四聯癥的室間隔缺損和主動脈騎跨;用薄層最大強度投影(MIP)可以整體顯示肺動脈干及左右干支是否狹窄及狹窄的形態與程度;容積再現(VR)結合斷層圖像可以更好地顯示冠狀動脈起源的異常或畸形;VR可以形象地顯示動脈導管未閉等。本組研究結果顯示:64層螺旋CT對于心臟-大血管連接部及大血管部分漏診1處, 誤診0處,診斷準確率為98.3%;對于心臟部分的畸形漏診5處,誤診1處,其中多為微小房、室間隔缺損及瓣膜病變,診斷準確率為88.2%。

    64層螺旋CT診斷先心病的主要不足:(1)不能提供心血管功能、血流動力學及血氧含量等方面的信息,如:不能量化肺動脈高壓的程度[7,8];(2)對直徑<5mm的房、室間隔缺損的判斷有一定的困難[9],不能顯示瓣膜活動、脫垂、裂缺等。本組漏診房間隔缺損2例,室間隔缺損1例,肺動脈瓣狹窄1例,主動脈瓣發育異常1例,漏診右心室漏斗部狹窄1例,而超聲心動圖準確測量出房間隔缺損直徑為3.5mm,室間隔膜部缺損直徑為3mm及肺動脈高壓約38mmHg。分析其原因:(1)本組病例均行一期掃描,由于對比劑在右心房或右心室形成偽影(見圖4),且房間隔及室間隔膜部較薄,小的房間隔或室間隔缺損不易診斷;(2)64層螺旋CT只能通過狹窄變細的瓣環、擴張的動脈及肥厚的右心室間接地診斷肺動脈瓣狹窄,故該技術在瓣膜病變的診斷方面尚有一定欠缺,但結合UCG可彌補這一缺陷;最后,患兒鎮靜效果及造影劑的注入方式、劑量及速率對檢查成敗至關重要,且圖像質量會受呼吸及心搏偽影的影響,檢查前需做好準備。

    綜上所述, 64層螺旋CT在心外血管結構的顯示上較超聲心動圖有優勢,而超聲心動圖對心內結構的評價更準確。兩者聯合檢查有助于臨床手術方案的制訂與完善,是臨床診斷兒童先心病尤其是復雜性先心病的一種無創、可靠的檢查方法。

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8 Sklansky M. Advances in fetal cardiac imaging. Pediatr Cardiol,2004, 25: 307.

9 黃美萍,梁長虹,曾輝,等. 多層螺旋CT在小兒復雜先天性心臟病診斷中的應用. 中華放射學雜志, 2004, 38: 726.


作者單位:1 261042 山東濰坊,濰坊醫學院兒科學教研室 2 山東濰坊,濰坊市人民醫院小兒內科


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