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外科急腹癥伴糖尿病的診治(附94例分析)

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24

摘要: 手術范圍不可以任意擴大,手術時間不宜過長,術后嚴密監控血糖,積極治療能幫助糖尿病患者順利度過手術危險期。糖尿病。treatment 近年來,隨著人民生活的改善,糖尿病的增多,外科急腹癥伴糖尿病手術治療存在著較多潛在危險。有報道稱該類急診手術的死亡率比非糖尿病人高5倍[1]。...


【摘要】  目的 總結分析急腹癥伴糖尿病手術治療安全性的影響,以期提高手術治療成功率,降低死亡率。方法 回顧性分析我院1991年5月—2005年8月急腹癥伴糖尿病手術治療的經過。結果 94例,入院急診手術44例,其中4例死亡,死亡原因是急性心肌梗死及多器官功能衰竭。其余的50例病人在控血糖滿意后手術,術中血糖平穩,恢復良好。結論 術前應有效地控制血糖,了解心、腎功能,手術中注意監測血糖水平(尤其是術前血糖>14mmol/L或未行有效降糖措施者)。手術范圍不可以任意擴大,手術時間不宜過長,術后嚴密監控血糖,積極治療能幫助糖尿病患者順利度過手術危險期。

【關鍵詞】  急腹癥;糖尿病;診斷;治療

Diagnosis and treatment of acute abdomen associated with diabetes (report of 94cases)                    

    YAN Zhen-shan,LAI Guo-xiu,GAO Hua-guo.   Department of surgery,Henglan Hospital of Zhongshan city.Guangdong 528478,China

    【Abstract】  Objective  To analyze  the  influence of acute abdomen associated with diabetes on the safety of operation , in order to improve the operative successful rat and decrease the  mortality. Methods  94 cases of acute abdomen  associated with diabetes in our hospital from May.1991 to Aug.2005 were analyzed retrospectively. Results  In 94 cases, there were 44 emergency operation and 4 of them died from acute myocardial infarction or multiple organ failure. The effects of operation in the other 50 cases were all right after control blood sugar.Conclusion  To control and monitor blood sugar is the key to decrease mortality and improve the operative successful rate.

    【Key words】  acute abdomen ;diabetes;diagnosis;treatment

    近年來,隨著人民生活的改善,糖尿病的增多,外科急腹癥伴糖尿病手術治療存在著較多潛在危險。有報道稱該類急診手術的死亡率比非糖尿病人高5倍[1]。我院1991年5月—2005年8月普外科收治94例急腹癥伴糖尿病手術治療,其中老年人(50~78歲)77例,4例死亡均在急診手術組中,所以正確、有效地控制糖尿病水平,選擇適當的手術時機是治療成功及降低病死率的關鍵,現將有關治療體會總結如下。

  臨床資料

    本組94例病人,男57例,女37例;年齡35~79歲,平均54歲。入院時間血糖9.35~23.64mmol/L,11例無糖尿病史(占本組的11.7%),其余病史均超過2年。病種包括急性膽道感染33例,腹部外傷20例,急性胰腺炎15例,急性闌尾炎9例,胃穿孔8例,門靜脈高壓伴出血5例,腸梗阻2例,嵌頓性腹股溝疝2例。入院12h急診手術44例,其中4例手術后死亡(占急診手術組11%)的病人是重癥膽管炎2例,多發性臟器損傷1例,腸粘連并梗阻1例,死亡原因分別為術后心肌梗死和多臟器功能衰竭,其余50例先行降糖治療后,多數病人術后血糖水平穩定,恢復良好,無一例發生死亡。

  2  討論

    糖尿病是一種慢性終生性疾病,有時不可避免地出現需迅速處理的外科急腹癥,多數需手術治療,由于高血糖狀態下,白細胞趨化作用、調理作用及吞噬能力受損,使感染發生率明顯增高,另外,代謝紊亂所致的糖尿病酮癥酸中毒,水、電解質平衡紊亂,低血糖癥均給后續治療帶來很多困難,故手術期控制血糖是急腹癥伴糖尿病人能否度過危險期的關鍵。

    2.1  嚴格的術前處理  糖尿病可誘發或加重外科病情,反之亦然。對既往有糖尿病史患者,完善血糖檢查以了解代謝狀態尤為重要,必要時血氣分析,老年病人掌握心、肺、腎功能。對無糖尿病史患者應仔細詢問病史以尋找診斷線索。將血糖納入常規檢查,有助于發現新診斷糖尿病,但此時應注意排除應急所致血糖增高。血糖控制及手術時機的選擇,嚴格控制血糖,我們認為擇期手術前空腹血糖控制在6.7~10mmol/L為宜,高于11.2mmol/L時將影響傷口愈合[2]。但急腹癥伴糖尿病常使有糖尿病加重,并可出現酮癥酸中毒,急于手術可危及生命,如不積極手術,嚴重感染死亡率很高,故爭取時間控制代謝紊亂,將手術推遲3~5h,也就積極的血糖控制,盡快手術是原則,我們認為是:對血糖14mmol/L以上的患者使用普通胰島素20U加生理鹽水500ml以上的患者使用普通胰島素4~6U速度單獨輸液管輸入,血糖14mmol/L以上患者使用普通胰島素10U加生理鹽水500ml每小時監測1次血糖,根據血糖高速用量,使血糖范圍7.8~11.2mmol/L為宜。其他處理:胰島素的應用可使鉀、磷、鎂由細胞外向細胞內移動,同時高血糖及糖尿引起滲透壓利尿,鉀、磷等離子丟失,要注意適當補充,急診手術大部分是感染或污染,手術感染率較高,故手術前、術中應用抗生素,因為糖尿病患者小動脈的退行性病變,使周圍組織氧分壓下降,厭氧菌和微需氧菌易于繁殖[2]。

    2.2  嚴密監測血糖,適當簡化手術  糖尿病人在手術一般不發生低血糖,故應預防高血糖。但是全麻時應注意低血糖的發生[3]。術中應建立單獨的靜脈通路持續滴注胰島素,將胰島素加入10%葡萄糖注射液中,胰島素:葡萄糖=1:4并嚴密監測血糖,使之在7~10mmol/L維持,糖尿病人的手術耐受性差,故手術方式應適當簡化而有效,不宜任意擴大手術范圍,延長手術時間。

    本組44例急診手術,其中4例死亡,死亡原因可能是:(1)術前、術中未采取有效的降糖措施;(2)術前心電圖輕度異常,但術后發生心肌梗死,心功能衰竭;(3)手術時間長(>5h),出血量多(>80ml),伴休克時間長,出現多臟器功能衰竭。其余的50例病人在控制血糖滿意后手術,術中血糖平穩,恢復良好。

    2.3  術后血糖監測  手術作為應激狀態使體內兒茶酚胺及糖皮質激素增加,精神緊張,疼痛加重應激反應均使血糖增高,另外禁食和饑餓狀態能量代謝負平衡使血糖變化難以預測,為減少脂肪分解加速加重酮癥[4]。我們一般糖尿病人術后72h仍應用小量靜脈使用胰島素,胰島素可逐漸減少(胰島素:葡萄糖=1:3~8),使血糖維持7~10mmol/L;而后進食,并改用口服降糖藥,靜脈使用胰島素時應注意防止低血鉀。加強合理外科處理,選用有效抗生素聯合用藥控制感染,各項引流管保持通暢。

    總之,外科急腹癥伴糖尿病手術危險性大,并發癥多,但我們體會,按上述原則進行手術期處理,必將減少并發癥及病死率,使外科急腹伴糖尿病人平穩地度過手術期。

【參考文獻】
  1 陳家偉.要重視外科病人的糖尿病診斷,實用外科雜志,1988,8:227.

2 黎介壽.圍手術期處理.北京:人民軍醫出版社,1993,323-324.

3 Toft A.Diagnosis and Managenent of Endocrine Diseasse London;Blackull,1981,52-56.

4 戴自英.實用內科學,第9版.北京:人民衛生出版社,1992,560.


作者單位:528478 廣東中山,中山市橫欄醫院外科


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