摘要: 【摘要】 目的 探討手術切開復位治療跟骨粉碎性骨折的臨床效果。方法 采用手術切開復位治療跟骨粉碎性骨折46例（49足），術中減少軟組織的剝離及牽拉，以保護局部血供，盡量爭取跟骨解剖復位，用可塑形鈦鋼板內固定，部分患者取自體髂骨植骨，術后患者早期活動關節，視X線照片情況逐漸下地負重鍛煉。結論 跟骨粉......
【摘要】 目的 探討手術切開復位治療跟骨粉碎性骨折的臨床效果。方法 采用手術切開復位治療跟骨粉碎性骨折46例（49足），術中減少軟組織的剝離及牽拉，以保護局部血供，盡量爭取跟骨解剖復位，用可塑形鈦鋼板內固定，部分患者取自體髂骨植骨，術后患者早期活動關節，視X線照片情況逐漸下地負重鍛煉。結果 按Maryland足部評定標準：優20例，良18例，可3例，差2例。結論 跟骨粉碎性骨折采取手術切開復位內固定術治療是恢復患足功能，提高骨折愈合率的有效方法，本組治療臨床效果是滿意的。
【關鍵詞】 跟骨粉碎骨折；切開復位；骨折內固定
跟骨是足部最大的跗骨，跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的骨折之一，約占全部跗骨骨折的60％。跟骨由于解剖結構復雜及周圍組織的特殊性，造成跟骨骨折后其關節面容易塌陷，給臨床上的治療帶來較大困難，如術前術后處理治療不當，可能會引起嚴重并發癥，直接影響后期的功能恢復［1］。我院自2004年8月—2007年6月共收治跟骨粉碎性骨折46例，采用手術切開復位可塑形鈦鋼板內固定治療，收到滿意效果，現報告如下。
1 臨床資料
本組患者46例（49足），其中男30例，女16例；年齡最大63歲，最小19歲，平均28.9歲。單側骨折43例，雙側骨折3例，左跟骨骨折25例（27足），右跟骨骨折21例（22足）。致傷原因：高處墜落傷30例，車禍傷7例，直接摔傷6例，其他傷3例。骨折按Sanders［1］分型：Ⅱ型19足，Ⅲ型26足，Ⅳ型4足，全部為閉合骨折。49足(3例為雙跟骨骨折)均采用手術切開復位內固定治療。
2 治療與結果
2.1 治療方法 手術最佳時機一般為傷后7～10天，因此時足部腫脹已逐步消退。手術取跟骨外側“L”形切口進入，骨膜下銳性分離向上掀開組織瓣，顯露出跟骨的關節面，同時顯露距下關節和跟骰關節，以利骨折復位。在剝離皮瓣時注意應緊貼跟骨外側壁進行，盡量不要過多剝離皮瓣，減少對皮膚血運的破壞，以免造成術后皮瓣血循環障礙以致皮膚壞死，剝離時還應避免損傷腓腸神經和腓骨長短肌，充分暴露出骨折部位后，用斯氏針穿過跟骨結節，將跟骨結節向后內下方稍旋轉牽引，翻開跟骨外側骨塊，將跟骨塌陷明顯處撬起恢復其關節面，同時恢復跟骨交叉角和跟骰關節，正確復位塌陷的跟距關節面，使其盡可能保持關節面平整，再將翻開的跟骨外側骨塊復位，同時雙側擠壓糾正跟骨體的長度、寬度、高度及Bohler角，術中復位時不可隨意摘除游離骨塊。在確認跟骨骨折及跟距關節復位的情況下，用可塑形鈦鋼板或松質骨螺釘固定骨折塊。如關節面存在間隙而又不穩定，可取自體髂骨植骨充填空腔以保持支撐，增加內固定的穩定性。取出臨時固定的斯氏針，檢查固定滿意后反復沖洗傷口干凈，切口內置引流條，全層縫合傷口，加壓包扎。術后患肢用石膏托固定，抬高患肢，引流條術后48～72h拔出，常規靜脈用抗生素5～7天。手術后囑患者行患肢膝關節及足趾關節伸屈活動，疼痛緩解即開始行踝關節活動，3～4個月視X線照片骨性愈合后方可下地行走并逐漸負重鍛煉。
2.2 結果 本組手術切開治療跟骨粉碎性骨折49足，術后傷口感染2例（4％），1例切口皮緣輕度壞死（2％），經局部換藥傷口愈合。本組病人43例獲得隨訪，隨訪時間為6～27個月，跟骨骨折全部愈合。按Maryland足部評定標準［2］：優20例（無疼痛，行走正常），良18例（有輕微行走疼痛，行走基本正常），可3例（有明顯行走疼痛，跟骨有部分畸形愈合），差2例（行走明顯疼痛并伴有跛行，跟骨畸形愈合并有骨贅形成）。本組病人優良率為88.4％。
3 討論
3.1 手術適應證及術中應注意的問題 近年來，手術切開復位內固定術治療跟骨骨折，以達到恢復距下關節和跟骨形狀已被多數學者所接受，認為凡關節面移位較大的關節內骨折均可手術治療。跟骨粉碎性骨折因其解剖結構的特殊性，骨折后易造成跟距關節面塌陷跟骨變形，手術切開復位可在直視下將跟骨的長度、寬度及Bohler角同時恢復到正常范圍，以減少術后創傷性關節炎并發癥的發生，避免創傷性關節炎而引起的行走疼痛。術中對于骨折處空腔是否植骨的問題，我們體會是如果骨折部位空腔較大，骨折塌陷明顯，復位后可取自體髂骨填充，這樣能夠對骨折塊起到支撐作用，也可充填跟骨骨折體的空虛，有利于術后骨折愈合。如骨折復位后對位好，關節面平整，骨折空腔較小，盡量不要植骨，以減少病人的痛苦。在手術操作過程中應盡量不要使皮膚與皮下組織分離，用全厚皮瓣進行剝離，以確保皮瓣的血液循環，術中注意不要過度牽拉皮膚，以致術后皮膚發生壞死的幾率增加。盡量爭取縮短手術時間，這樣也縮短了止血帶的使用時間，對骨折和皮膚的愈合是有益的。術畢傷口內放置引流條，拔出時間適當延長，我們體會在72h內拔出引流條是可行的，以避免術后創口內形成血腫，對傷口造成感染。
3.2 并發癥的防治 跟骨粉碎性骨折因骨折塊移位易造成皮膚受壓而引起皮膚壞死，所以感染是粉碎性跟骨骨折最嚴重并發癥，術前、術中、術后預防并發癥的發生至關重要。首先要掌握好手術時機，待局部腫脹逐步消退，皮膚出現皺褶時再手術，一般7～10天為宜。如果局部腫脹較嚴重經一般處理腫脹難消退者，可用20％甘露醇脫水劑靜脈滴注，使腫脹盡快消退，力爭早期手術，以利骨折早日愈合。對局部腫脹明顯，短時間軟組織難以恢復者，可采取簡單的內固定加外固定的方法進行，以達到恢復關節面為主要目的。手術中要盡量避開腓腸神經，特別是需延長手術切口時更應小心，同時注意減少過度牽拉皮瓣，避免腓腸神經和腓骨長短肌的損傷。為減少距下關節炎的發生，手術中將骨折解剖復位并進行可靠的內固定，使關節面平整，以上方法都能有效減少或避免跟骨骨折術后并發癥的發生。我們體會，比較嚴重的粉碎性跟骨骨折，特別是波及關節面的骨折，都可行手術切開復位內固定術，以恢復跟骨的解剖形態，更好地恢復足部的功能，這也是治療跟骨粉碎性骨折較好的方法。
【參考文獻】
1 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學.北京:人民軍醫出版社，1991，725－726.
2 Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcanerl fractures.Results using a prognostic computed tomography scen classification. Clin Orthop Relat Res， 1993，290：87－95.
(編輯：李 木)
作者單位：610081 四川成都，成都軍區機關醫院創傷顯微外科中心
