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跟骨粉碎性骨折的臨床治療

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【摘要】 目的 探討手術切開復位治療跟骨粉碎性骨折的臨床效果。方法 采用手術切開復位治療跟骨粉碎性骨折46例(49足),術中減少軟組織的剝離及牽拉,以保護局部血供,盡量爭取跟骨解剖復位,用可塑形鈦鋼板內固定,部分患者取自體髂骨植骨,術后患者早期活動關節,視X線照片情況逐漸下地負重鍛煉。結論 跟骨粉......


【摘要】  目的 探討手術切開復位治療跟骨粉碎性骨折的臨床效果。方法 采用手術切開復位治療跟骨粉碎性骨折46例(49足),術中減少軟組織的剝離及牽拉,以保護局部血供,盡量爭取跟骨解剖復位,用可塑形鈦鋼板內固定,部分患者取自體髂骨植骨,術后患者早期活動關節,視X線照片情況逐漸下地負重鍛煉。結果 按Maryland足部評定標準:優20例,良18例,可3例,差2例。結論 跟骨粉碎性骨折采取手術切開復位內固定術治療是恢復患足功能,提高骨折愈合率的有效方法,本組治療臨床效果是滿意的。

【關鍵詞】  跟骨粉碎骨折;切開復位;骨折內固定

跟骨是足部最大的跗骨,跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的骨折之一,約占全部跗骨骨折的60%。跟骨由于解剖結構復雜及周圍組織的特殊性,造成跟骨骨折后其關節面容易塌陷,給臨床上的治療帶來較大困難,如術前術后處理治療不當,可能會引起嚴重并發癥,直接影響后期的功能恢復[1]。我院自2004年8月—2007年6月共收治跟骨粉碎性骨折46例,采用手術切開復位可塑形鈦鋼板內固定治療,收到滿意效果,現報告如下。

    1  臨床資料

    本組患者46例(49足),其中男30例,女16例;年齡最大63歲,最小19歲,平均28.9歲。單側骨折43例,雙側骨折3例,左跟骨骨折25例(27足),右跟骨骨折21例(22足)。致傷原因:高處墜落傷30例,車禍傷7例,直接摔傷6例,其他傷3例。骨折按Sanders[1]分型:Ⅱ型19足,Ⅲ型26足,Ⅳ型4足,全部為閉合骨折。49足(3例為雙跟骨骨折)均采用手術切開復位內固定治療。

    2  治療與結果

    2.1  治療方法  手術最佳時機一般為傷后7~10天,因此時足部腫脹已逐步消退。手術取跟骨外側“L”形切口進入,骨膜下銳性分離向上掀開組織瓣,顯露出跟骨的關節面,同時顯露距下關節和跟骰關節,以利骨折復位。在剝離皮瓣時注意應緊貼跟骨外側壁進行,盡量不要過多剝離皮瓣,減少對皮膚血運的破壞,以免造成術后皮瓣血循環障礙以致皮膚壞死,剝離時還應避免損傷腓腸神經和腓骨長短肌,充分暴露出骨折部位后,用斯氏針穿過跟骨結節,將跟骨結節向后內下方稍旋轉牽引,翻開跟骨外側骨塊,將跟骨塌陷明顯處撬起恢復其關節面,同時恢復跟骨交叉角和跟骰關節,正確復位塌陷的跟距關節面,使其盡可能保持關節面平整,再將翻開的跟骨外側骨塊復位,同時雙側擠壓糾正跟骨體的長度、寬度、高度及Bohler角,術中復位時不可隨意摘除游離骨塊。在確認跟骨骨折及跟距關節復位的情況下,用可塑形鈦鋼板或松質骨螺釘固定骨折塊。如關節面存在間隙而又不穩定,可取自體髂骨植骨充填空腔以保持支撐,增加內固定的穩定性。取出臨時固定的斯氏針,檢查固定滿意后反復沖洗傷口干凈,切口內置引流條,全層縫合傷口,加壓包扎。術后患肢用石膏托固定,抬高患肢,引流條術后48~72h拔出,常規靜脈用抗生素5~7天。手術后囑患者行患肢膝關節及足趾關節伸屈活動,疼痛緩解即開始行踝關節活動,3~4個月視X線照片骨性愈合后方可下地行走并逐漸負重鍛煉。

    2.2  結果  本組手術切開治療跟骨粉碎性骨折49足,術后傷口感染2例(4%),1例切口皮緣輕度壞死(2%),經局部換藥傷口愈合。本組病人43例獲得隨訪,隨訪時間為6~27個月,跟骨骨折全部愈合。按Maryland足部評定標準[2]:優20例(無疼痛,行走正常),良18例(有輕微行走疼痛,行走基本正常),可3例(有明顯行走疼痛,跟骨有部分畸形愈合),差2例(行走明顯疼痛并伴有跛行,跟骨畸形愈合并有骨贅形成)。本組病人優良率為88.4%。

    3  討論

    3.1  手術適應證及術中應注意的問題  近年來,手術切開復位內固定術治療跟骨骨折,以達到恢復距下關節和跟骨形狀已被多數學者所接受,認為凡關節面移位較大的關節內骨折均可手術治療。跟骨粉碎性骨折因其解剖結構的特殊性,骨折后易造成跟距關節面塌陷跟骨變形,手術切開復位可在直視下將跟骨的長度、寬度及Bohler角同時恢復到正常范圍,以減少術后創傷性關節炎并發癥的發生,避免創傷性關節炎而引起的行走疼痛。術中對于骨折處空腔是否植骨的問題,我們體會是如果骨折部位空腔較大,骨折塌陷明顯,復位后可取自體髂骨填充,這樣能夠對骨折塊起到支撐作用,也可充填跟骨骨折體的空虛,有利于術后骨折愈合。如骨折復位后對位好,關節面平整,骨折空腔較小,盡量不要植骨,以減少病人的痛苦。在手術操作過程中應盡量不要使皮膚與皮下組織分離,用全厚皮瓣進行剝離,以確保皮瓣的血液循環,術中注意不要過度牽拉皮膚,以致術后皮膚發生壞死的幾率增加。盡量爭取縮短手術時間,這樣也縮短了止血帶的使用時間,對骨折和皮膚的愈合是有益的。術畢傷口內放置引流條,拔出時間適當延長,我們體會在72h內拔出引流條是可行的,以避免術后創口內形成血腫,對傷口造成感染。

    3.2  并發癥的防治  跟骨粉碎性骨折因骨折塊移位易造成皮膚受壓而引起皮膚壞死,所以感染是粉碎性跟骨骨折最嚴重并發癥,術前、術中、術后預防并發癥的發生至關重要。首先要掌握好手術時機,待局部腫脹逐步消退,皮膚出現皺褶時再手術,一般7~10天為宜。如果局部腫脹較嚴重經一般處理腫脹難消退者,可用20%甘露醇脫水劑靜脈滴注,使腫脹盡快消退,力爭早期手術,以利骨折早日愈合。對局部腫脹明顯,短時間軟組織難以恢復者,可采取簡單的內固定加外固定的方法進行,以達到恢復關節面為主要目的。手術中要盡量避開腓腸神經,特別是需延長手術切口時更應小心,同時注意減少過度牽拉皮瓣,避免腓腸神經和腓骨長短肌的損傷。為減少距下關節炎的發生,手術中將骨折解剖復位并進行可靠的內固定,使關節面平整,以上方法都能有效減少或避免跟骨骨折術后并發癥的發生。我們體會,比較嚴重的粉碎性跟骨骨折,特別是波及關節面的骨折,都可行手術切開復位內固定術,以恢復跟骨的解剖形態,更好地恢復足部的功能,這也是治療跟骨粉碎性骨折較好的方法。

【參考文獻】
  1 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學.北京:人民軍醫出版社,1991,725-726.

2 Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcanerl fractures.Results using a prognostic computed tomography scen classification. Clin Orthop Relat Res, 1993,290:87-95.

(編輯:李 木)


作者單位:610081 四川成都,成都軍區機關醫院創傷顯微外科中心


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