摘要: 【關鍵詞】 外傷性十二指腸后壁破裂 漏診 1 病歷摘要 患者，男，56歲，因土墻蹋翻被埋2h入院。積極抗休克同時在氣管插管全麻下剖腹探查：見腹腔內有約800ml淡紅色液體，肝脾無損傷，小腸膨脹，大部腸壁呈紫色，可見散在瘀斑,右上腹十二指腸附近腹膜后血腫，大小約5cm×。在距回盲部20cm處行空腸減壓術，小腸系膜......
【關鍵詞】 外傷性十二指腸后壁破裂 漏診
1 病歷摘要
患者，男，56歲，因土墻蹋翻被埋2h入院。入院查體：體溫38.2℃,呼吸22次/min,脈搏110次/min，血壓90/50mmHg。神清，面色蒼白，皮膚濕冷，心肺無異常。腰腹部及陰囊皮膚呈紫色，腹脹，全腹肌緊張，壓痛反跳痛（+），以右上腹為著，肝脾觸診不滿意，肝濁音界正常,移動性濁音可疑，腸鳴音消失。腹腔穿刺有少量淡紅色不凝固液體。輔助檢查:血紅蛋白80g/L，尿常規正常。腹部立位X線片：麻痹性小腸梗阻，CT示：腸梗阻，腹腔內中等量積液。初步診斷：（1）腹內臟器損傷并出血性休克：（2）麻痹性腸梗阻。積極抗休克同時在氣管插管全麻下剖腹探查：見腹腔內有約800ml淡紅色液體，肝脾無損傷，小腸膨脹，大部腸壁呈紫色，可見散在瘀斑,右上腹十二指腸附近腹膜后血腫，大小約5cm×3cm×1cm。在距回盲部20cm處行空腸減壓術，小腸系膜根部行普魯卡因封閉，觀察30min后，小腸蠕動好，血運良好，顏色變紅，腹膜后血腫無增大。于右結腸旁溝及盆腔各放置一根橡皮引流管。術后第6天，患者出現呃逆、嘔吐、腹脹，引流管內有含膽汁樣液體流出。腹部CT及上消化道泛影葡胺造影檢查，見十二指腸降段以上胃腸道擴張，胰頭部腹膜后泛影葡胺顯影，腹膜后血腫,大小約10cm×8cm×3cm。分析為十二指腸降段后壁破裂，腹膜后血腫。壓迫致十二指腸不完全性梗阻，再次氣管插管全麻下剖腹探查，見十二指腸降段后壁有一約0.5cm的裂口，行血腫清除，十二指腸后壁修補加胃空腸造瘺，有效的十二指腸減壓，TPN支持治療，1個月后治愈出院。
2 體會
本例十二指腸后壁破裂漏診的原因是:（1）十二指腸大部分位于腹膜后,受右側肋弓及腹腔內其他臟器的覆蓋,位置較深,損傷的機會少,僅占腹部外傷的3%～5%［1］,而且容易被鄰近器官或全身合并傷的臨床表現所掩蓋,有報道其術前誤診,漏診率高達25%～30%［2］。（2）十二指腸降段位于后腹膜消化液不能直接進入腹腔,使早期診斷更為困難。（3）對多發傷認識不足,本例只滿足于腹膜后血腫,腸壁挫傷的診斷,對上腹部血腫缺乏認識,未能對十二指腸探查而漏診。故我們得到的教訓是:（1）對腹部閉合性損傷的病人對病情應動態檢查與觀察,不能僅滿足于入院時的第一次診斷結果。（2）剖腹探查時應充分認識右上腹膜后血腫的意義,若術中發現腹膜后血腫,游離氣體和膽汁染色,應考慮腹膜后十二指腸破裂［3］。（3）當術中難以判斷有無十二指腸損傷時,可從胃管注入美藍或低濃度雙氧水,觀察十二指腸周圍有無藍染或小氣泡外溢,協助診斷。
【參考文獻】
1 黃潔夫.腹部外科.北京:人民衛生出版社，2001,814.
2 鄭凱.十二指腸損傷的手術選擇.中國普通外科雜志，1999,7(5):276.
3 楊風云，劉回耀，林君.十二指腸損傷的CT表現(附12例報告).浙江臨床醫學，2007,9(1):123.
(編輯：張 犁)
作者單位：671005 云南大理，大理市鳳儀醫院外科
