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外傷性十二指腸后壁破裂漏診1例分析

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【關鍵詞】 外傷性十二指腸后壁破裂 漏診 1 病歷摘要 患者,男,56歲,因土墻蹋翻被埋2h入院。積極抗休克同時在氣管插管全麻下剖腹探查:見腹腔內有約800ml淡紅色液體,肝脾無損傷,小腸膨脹,大部腸壁呈紫色,可見散在瘀斑,右上腹十二指腸附近腹膜后血腫,大小約5cm×。在距回盲部20cm處行空腸減壓術,小腸系膜......


【關鍵詞】  外傷性十二指腸后壁破裂 漏診

 1  病歷摘要

    患者,男,56歲,因土墻蹋翻被埋2h入院。入院查體:體溫38.2℃,呼吸22次/min,脈搏110次/min,血壓90/50mmHg。神清,面色蒼白,皮膚濕冷,心肺無異常。腰腹部及陰囊皮膚呈紫色,腹脹,全腹肌緊張,壓痛反跳痛(+),以右上腹為著,肝脾觸診不滿意,肝濁音界正常,移動性濁音可疑,腸鳴音消失。腹腔穿刺有少量淡紅色不凝固液體。輔助檢查:血紅蛋白80g/L,尿常規正常。腹部立位X線片:麻痹性小腸梗阻,CT示:腸梗阻,腹腔內中等量積液。初步診斷:(1)腹內臟器損傷并出血性休克:(2)麻痹性腸梗阻。積極抗休克同時在氣管插管全麻下剖腹探查:見腹腔內有約800ml淡紅色液體,肝脾無損傷,小腸膨脹,大部腸壁呈紫色,可見散在瘀斑,右上腹十二指腸附近腹膜后血腫,大小約5cm×3cm×1cm。在距回盲部20cm處行空腸減壓術,小腸系膜根部行普魯卡因封閉,觀察30min后,小腸蠕動好,血運良好,顏色變紅,腹膜后血腫無增大。于右結腸旁溝及盆腔各放置一根橡皮引流管。術后第6天,患者出現呃逆、嘔吐、腹脹,引流管內有含膽汁樣液體流出。腹部CT及上消化道泛影葡胺造影檢查,見十二指腸降段以上胃腸道擴張,胰頭部腹膜后泛影葡胺顯影,腹膜后血腫,大小約10cm×8cm×3cm。分析為十二指腸降段后壁破裂,腹膜后血腫。壓迫致十二指腸不完全性梗阻,再次氣管插管全麻下剖腹探查,見十二指腸降段后壁有一約0.5cm的裂口,行血腫清除,十二指腸后壁修補加胃空腸造瘺,有效的十二指腸減壓,TPN支持治療,1個月后治愈出院。

    2  體會

    本例十二指腸后壁破裂漏診的原因是:(1)十二指腸大部分位于腹膜后,受右側肋弓及腹腔內其他臟器的覆蓋,位置較深,損傷的機會少,僅占腹部外傷的3%~5%[1],而且容易被鄰近器官或全身合并傷的臨床表現所掩蓋,有報道其術前誤診,漏診率高達25%~30%[2]。(2)十二指腸降段位于后腹膜消化液不能直接進入腹腔,使早期診斷更為困難。(3)對多發傷認識不足,本例只滿足于腹膜后血腫,腸壁挫傷的診斷,對上腹部血腫缺乏認識,未能對十二指腸探查而漏診。故我們得到的教訓是:(1)對腹部閉合性損傷的病人對病情應動態檢查與觀察,不能僅滿足于入院時的第一次診斷結果。(2)剖腹探查時應充分認識右上腹膜后血腫的意義,若術中發現腹膜后血腫,游離氣體和膽汁染色,應考慮腹膜后十二指腸破裂[3]。(3)當術中難以判斷有無十二指腸損傷時,可從胃管注入美藍或低濃度雙氧水,觀察十二指腸周圍有無藍染或小氣泡外溢,協助診斷。

【參考文獻】
  1 黃潔夫.腹部外科.北京:人民衛生出版社,2001,814.

2 鄭凱.十二指腸損傷的手術選擇.中國普通外科雜志,1999,7(5):276.

3 楊風云,劉回耀,林君.十二指腸損傷的CT表現(附12例報告).浙江臨床醫學,2007,9(1):123.

(編輯:張 犁)


作者單位:671005 云南大理,大理市鳳儀醫院外科


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