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難治性消化道出血的DSA診斷和介入治療11例

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【摘要】 目的 評價難治性消化道出血的DSA診斷和介入治療的臨床應用價值。方法 對11例難治性消化道出血的患者進行選擇性插管及超選擇插管數字減影血管造影術分析,并對造影陽性者采用靶血管栓塞或靶血管藥物灌注治療。結果 11例患者DSA均顯示陽性,其中首次血管造影顯示造影劑外溢征象者10例,應用出血誘發試驗后......


【摘要】  目的 評價難治性消化道出血的DSA診斷和介入治療的臨床應用價值。方法 對11例難治性消化道出血的患者進行選擇性插管及超選擇插管數字減影血管造影術分析,并對造影陽性者采用靶血管栓塞或靶血管藥物灌注治療。結果 11例患者DSA均顯示陽性,其中首次血管造影顯示造影劑外溢征象者10例,應用出血誘發試驗后再次血管造影顯示造影劑外溢征象者1例。11例患者中胃十二指腸動脈出血5例,胰十二指腸動脈出血2例,胃左動脈出血2例,腸系膜上動脈空腸分支出血2例。動脈栓塞治療8例,垂體后葉素灌注治療3例。11例患者介入治療后造影均未見對比劑外溢征象,術后無并發癥發生,1周內未復發。結論 DSA診斷難治性消化道出血有很高的價值,介入治療是治療難治性消化道出血的一種安全、有效的方法。

【關鍵詞】  難治性消化道出血;DSA;介入治療

 Refractory hemorrhage of digestive tract in 11 cases with DSA diagnosis and interventional therapy

    TANG Miao, WANG Gang, ZHOU Jian-cheng, et al.Department of Endoscope, Xiangya and Pingxiang Mining Cooperation Hospital, Pingxiang 337000,China

    【Abstract】  Objective  To make an evaluation on clinical application value of DSA diagnosis and interventional therapy for refractory hemorrhage of digestive tract. Methods  11 patients suffered from refractory hemorrhage of digestive tract were reviewed with selective catheterization and super selective catheterization digital subtraction angiography, and the patients with positive signs would be treated with embolization or drug injection into target vessels.Results  All patients reviewed by DSA obtained positive signs, and 10 cases showed the symptom of contrast media extravasation by using angiography technology for the first time, 1 case got the same result after hemorrhage provocative test. Among of those 11 cases, 5 patients happened arterial hemorrhage in gastroduoden, 2 patients in pancreas-duodenum, 2 patients in left gastric artery, 1 patient in jejunum branch of superior mesenteric artery. 8 patients were cured with arterial embolization, and 3 patients were cured with hypophysin injection. All the patients did not show the symptom of contrast media extravasation and any complications and no recurrence was found in a week after interventional therapy. Conclusion  The clinical application value of DSA diagnosis produces high value and interventional therapy is a safe and effective method for refractory hemorrhage of digestive tract.

    【Key words】  refractory hemorrhage of digestive tract; DSA; interventional therapy

    難治性消化道出血是指診斷困難、常因病情危急、出血原因不明、部位難以確定、內科常規止血效果差、無法承受再次手術或手術難度大、療效較差的一類疾病[1]。回顧分析我院2006年6月—2008年12月應用大型C形臂數字減影血管造影(digtital subtraction angiography,DSA)和介入治療難治性消化道出血11例,取得良好療效,現報告如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  11例患者中男9例,女2例;年齡28~79歲。臨床表現均有黑便,其中嘔血5例,伴休克4例。行胃鏡和(或)結腸鏡檢查考慮上消化道出血9例,其中賁門撕裂傷1例,胃體小彎側潰瘍出血1例,急診胃鏡見活動性出血,但胃鏡下治療困難,胃大部分切除術后2例,十二指腸出血5例,因出血量大,十二指腸球腔及腸腔狹窄,急診胃鏡不能明確具體的出血部位;小腸出血2例(胃鏡及結腸鏡均未發現出血病灶)。入院后1~3天內均應用止血劑、PPI、奧曲肽等藥物輸液治療后未止血。

    1.2  儀器  1250MA的德國西門子AXIOM Artis FA型大型C形臂數字減影血管造影機,5F Pig管、4F Cobra管、4F RH導管等,造影劑應用通用藥業(上海)有限公司生產的歐乃派克,栓塞劑應用彈簧螺栓、絲線、明膠海綿條等,灌注藥物應用垂體后葉素。

    1.3  方法  11例患者均按血管造影常規進行術前準備,采用Seldinger技術穿刺右側股動脈,常規引入5F Pig管選擇性腹腔動脈、腸系膜上、下動脈造影,每次總量 6~24ml,注射流率 3~6ml/s,曝光時間:25~30s,取像4 幀/s。并根據病情需要進行超選擇性動脈造影,以造影劑外溢確定出血部位。對造影陰性者采用1%利多卡因行出血誘發試驗。明確出血部位后選擇不同直徑的彈簧螺栓、絲線、明膠海綿條等栓塞靶血管,栓塞后再次行DSA證實靶血管已栓塞,出血征象消失,治療結束。對可疑或不宜栓塞的血管行垂體后葉素灌注。以初始劑量 0.2U/min灌注 20min 后,以原先灌注藥物前的同樣條件做治療后復查DSA,若異常血管變細,無造影劑外溢征象,則留置動脈導管,以當前量和速度維持灌注12~14h;若出血未止,將劑量加至0.4U/min,維持治療12~24h,直至復查DSA顯示血管收縮或出血停止后,逐漸減量,直至臨床確定無出血時拔管,治療結束。

    2  結果

    11例患者DSA均顯示對比劑外溢征象,其中首次血管造影陽性者10例,行出血誘發試驗后再次血管造影陽性者1例(見圖1、圖2、圖3、圖4)。11例患者中胃十二指腸動脈出血5例(包括胃大部分切除術后2例,Dieulafoy病2例,十二指腸球后潰瘍1例),胰十二指腸動脈出血2例(十二指腸潰瘍1例,胰管空腸吻合術后1例),胃左動脈出血2例(包括賁門撕裂征1例,胃體小彎側潰瘍1例),DSA顯示線狀造影劑外溢或團片狀造影劑血管外集聚;腸系膜上動脈空腸分支畸形出血2例,DSA顯示腸系膜上動脈空腸分支增粗迂曲,部分增粗血管邊緣模糊。動脈栓塞治療8例,垂體后葉素灌注治療3例(見表1)。11例患者均1次介入治療成功,未發生嚴重并發癥。1周內未復發。 表1  11例難治性消化道出血病例的出血部位、病因、治療方法

    3  討論

    難治性消化道出血最常見的原因多為病因不明確,診斷困難,無法采取針對性的治療手段。目前消化道出血的診斷和治療大多依賴于消化內鏡,急診消化內鏡的診斷率為72%~96%。但消化內鏡在消化道出血的檢查和治療也因消化道管腔的狹窄、痙攣導致內鏡不能進入,或急性大出血時消化道腔內大量積血致觀察受限,或出血部位是內鏡下治療器械難以達到位置而受限。本組病例中有7例是因為十二指腸和(或)球部積血量大,出血速度快,使胃鏡檢查發現有出血,但難以做出準確的定性、定位診斷。選擇性DSA適用于急性、活動性消化道出血。文獻報道[2]當出血速度超過0.5ml/min時,可顯示出血病灶并準確定位,同時可行選擇性血管栓塞術。但檢查過程中如出血速度減慢或停止,其陽性率會明顯下降,而對靜脈出血的診斷價值不大。本組患者DSA都是在急性出血期進行,故均顯示陽性。國內文獻報道[3~5], 陽性率75%~94%。對血管造影陰性者如無禁忌證,則可嘗試使用擴血管藥等出血誘發試驗[6],以提高陽性率。本組病例中有1例Dieulafoy病例,首次血管造影陰性,經應用利多卡因20ml后顯示胃十二指腸動脈分支出血,栓塞后止血。一般認為,上消化道各供血動脈之間側支交通多,且微循環的吻合支亦十分豐富,故對于上消化道出血的患者,在腹部動脈造影明確了出血部位后,首選栓塞治療,一般不存在胃腸壁壞死的危險。在臨床實踐上,經導管動脈內介入栓塞治療對于上消化道出血效果顯著,成為可供選擇的安全有效治療方式[7]。目前對于下消化道出血栓塞治療尚存在爭議,由于小腸和結腸病變栓塞后,側支循環未建立,易造成腸管缺血壞死等多種嚴重并發癥,所以,對于小腸和下消化道的出血栓塞治療應持慎重態度。為避免栓塞造成腸壞死,空回腸和結腸出血的栓塞水平應控制在腸末級動脈弓和直動脈近端,且范圍不宜過大,十二指腸潰瘍出血時,導管應超選擇送入胃十二指腸動脈內適宜深度,以防栓塞劑外流。本組8例患者采用介入栓塞后均未造成組織壞死。對不宜行血管栓塞治療的患者可采用靶血管內藥物灌注治療。本組2例腸系膜上動脈空腸分支畸形出血及1例賁門撕裂癥致胃左動脈分支出血患者,我們應用垂體后葉素灌注治療效果明顯,未見明顯并發癥。選擇合適的栓塞材料對提高難治性消化道出血血管栓塞的成功率同樣具有十分重要的作用。栓塞材料以彈簧螺栓或明膠海綿條為宜[8]。DSA下介入治療可因操作引起局部出血、血腫、動脈痙攣、血栓形成、感染或因造影劑引起過敏、急性腎小管壞死或栓塞后胃腸道缺血壞死等并發癥。故在栓塞前應對血管造影所顯示的血管和相互關系作全面的評估,注意栓塞后的側支循環建立和栓塞劑的劑量;動脈灌注時注意藥物的用量及患者有無腹痛,腹痛的性質及程度,持續灌注時宜行心電監護。動脈介入術后應復查血常規、凝血時間、肝、腎功能等,特別應嚴密觀察雙側下肢血運及足背動脈搏動情況,防止血栓形成及栓塞并發癥[9]。

    對于難治性消化道出血,如能掌握恰當的指征,DSA下選擇性動脈栓塞術和動脈藥物灌注治療是一安全可靠、簡便快捷、止血效果良好的治療方法。

【參考文獻】
  1 Renzulli P, Candinas D, Seiler CA. Acute “difficult” gastrointestinal bleeding. Ther Umsch, 2006,63:311-319.

2 Malden ES, Hichs ME, Royal HD,et al. Recurrent gastrointestinal 3bleeding: use of thrombolysis with anticoagulation in diagnosis.Radiology,1998,207:147-151.

3 陳星榮,樊軍,陳克敏,等. 原因不明慢性腸出血的X線診斷. 中華放射學雜志,1990,24:259.

4 陳勇,陳衛國,何曉峰,等.經導管動脈栓塞治療消化道動脈出血.中華放射學雜志,1998,5:345-346.

5 喻忠,楊志剛,龔建平,等. DSA 對下消化道出血的診斷價值(附32例分析) .臨床放射學雜志,2002,7:535-538.

6 施萬春,張川. 急診DSA診治小腸血管畸形合并出血25例臨床分析. 浙江臨床醫學,2003,5(2):99.

7 Schenker MP, Duszak R Jr , Soulen MC,et al. Upper gastrointestinal hemorrhage and transcatheter embolotherapy: clinical and technical factors impacting success and survival. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12:1263.

8 Kuo WT. Transcatheter treatment for lower gastrointestinal hemorrhage. Tech Vasc Interv Radio, 2004,7(3):143-150.

9 鄧美芬,文益民,劉興炎.嚴重骨盆骨折伴出血動脈栓塞止血的觀察及護理.實用護理雜志,1999,15:16-17.

(編輯:李 木)


作者單位:337000 江西萍鄉,湘雅萍礦合作醫院內鏡室(Δ放射科)


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