摘要: 【摘要】 目的 探討高血壓性腦出血繼續出血的發生率、發生時間、相關因素及其預后，以提高該病的診療水平，減少死亡率。方法 回顧性分析2002—2008年間72例腦出血病人的臨床和CT資料。結果 高血壓性腦出血繼續出血發生率為36%，多于發病6h內發生，主要與血壓增高程度、大量飲酒、凝血功能障礙等因素有關。結論 ......
【摘要】 目的 探討高血壓性腦出血繼續出血的發生率、發生時間、相關因素及其預后，以提高該病的診療水平，減少死亡率。方法 回顧性分析2002—2008年間72例腦出血病人的臨床和CT資料。結果 高血壓性腦出血繼續出血發生率為36%，多于發病6h內發生，主要與血壓增高程度、大量飲酒、凝血功能障礙等因素有關。結論 對早期腦出血病人及有危險因素的病人，要密切觀察，并采取可行的干預措施。
【關鍵詞】 顱內出血;繼續出血
高血壓性腦出血是臨床常見病、多發病，高血壓性腦出血繼續出血是指自腦出血開始,出血不斷發展，直至停止的過程。隨著CT的廣泛應用，繼續出血越來越受到廣大醫務人員的關注。我們對2002—2008年間我科收治的72例高血壓性腦出血病例進行分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 72例患者中，男58例，女14例。年齡41～72歲。患者入院后立即行頭顱CT檢查，其中 38例于發病后3h內檢查，21例于3～6h，10例于6～24h，3例于24h以后行首次檢查。所有病例于24h后復查1次，病情有變化隨時復查。
1.2 血腫量計算 根據CT血腫最大層面，測量血腫的最長徑、短徑和血腫層數。血腫量=長徑×短徑×血腫層數÷2。
1.3 繼續出血的診斷標準 血腫增大按Brott標準［1］，將第2次CT復查結果與首次CT檢查的血腫量作對比，如血腫量增加>33%，則認為有繼續出血。此法有統計學基礎，適于作為繼續出血的標準推廣使用。
1.4 治療方法 所有患者入院后均采用脫水降顱壓、控制血壓、營養神經、補液對癥等治療。對于出血量大于30ml者及時行微創顱內血腫清除術。
2 結果
2.1 繼續出血的發生時間 72例患者中，繼續出血26例，占36%。其中，于發病3h以內入院并行CT檢查者20例發生繼續出血，占53%（20/38）；3～6h者5例，占24%（5/21）；6～24h者1例，占10%(1/10)，24h以后首次檢查者無血腫擴大。
2.2 血壓情況 入院后持續性血壓增高或血壓不穩定者28例，57.1%發生繼續出血；無持續性血壓增高者44例，18.2%發生繼續出血。
2.3 飲酒史 平均每日飲酒大于250g者36%發生繼續出血，50～250g者11%發生繼續出血，不飲酒或少許飲酒者7%發生繼續出血。
3 討論
高血壓性腦出血是嚴重危害中老年人的健康問題，致死、致殘率都很高。在臨床治療過程中，有一部分病人出現癥狀加重，病情突然變化，過去多認為是繼發腦水腫、肺部感染加重等因素所致。隨著CT的廣泛應用，近年來繼續出血受到廣泛關注，并成為導致病情加重甚至死亡的主要原因。
3.1 關于繼續出血的發生率 各家報道不一，自20%～75%不等，可能與所選病例不同有關。國外對腦出血發病6h內的患者進行腦血管造影可見30%～46%的患者存在造影劑外漏［2］。本研究結果顯示繼續出血的發生率為36%。由此可見，高血壓性腦出血繼續出血的現象很普遍，應引起臨床高度重視。
3.2 關于繼續出血的時間問題 多數學者認為發病后6h以內的超急性期發病率最高。Kazui等研究發現6h以內者發生率為83%，6～24h者為17%，24～48h行第一次CT檢查的患者無血腫擴大。因此，多數血腫擴大發生在病后24h內［3］。首次CT檢查時間越早，繼續出血的檢出率就越高，反之則越低。本組結果顯示，77%發生于3h以內，23%發生于3～24h。因此，對出血后24h以內，尤其是6h以內的患者，如出現病情加重，應高度警惕繼續出血的可能，及時復查頭顱CT，調整治療方案。若癥狀在24h以后緩慢加重，常提示腦水腫所致。
3.3 關于繼續出血的危險因素 (1)多數學者認為，發病后高血壓可能是誘發繼續出血的重要因素［4］。但也有學者認為高血壓與繼續出血無直接相關性，入院時和入院后的收縮壓不是繼續出血的獨立的預測因素［5］。本組資料表明，持續性高血壓者較無持續性高血壓者繼續出血的發生率明顯增高。因此，過高的血壓雖是機體的一種應激反應，但血壓持續增高，造成腦動脈與血腫腔間的壓力梯度增大，易導致血腫擴大。臨床治療中應適當控制血壓，既要防止血腫擴大，又要避免腦灌注不足。(2)大量飲酒是另一誘發因素。本組資料顯示，飲酒多者較不飲酒或少許飲酒者繼續出血的發生率明顯增高。考慮可能與長期大量飲酒者凝血因子缺乏或血小板減少、血小板凝聚功能受抑制有關［6］。
3.4 關于甘露醇的應用 在腦出血超急性期，使用甘露醇可能是引起血腫擴大的原因之一。腦出血使用甘露醇，對出血周圍的腦組織無效，而使正常腦組織脫水，腦體積縮小，可使血腫-腦組織之間的壓力梯度迅速增大，從而促使血腫擴張，引起繼續出血；腦出血后病損部位血腦屏障被破壞，血管損傷出血不易停止，如過早使用甘露醇，甘露醇會從血管破損處及滲透性增加的血管進入顱內血腫導致血腫內滲透壓增加，血腫內血漿及組織間液聚集增加，使血腫進一步擴大；甘露醇在降低顱內壓的同時不僅可以擴大血容量，而且可以暫時增加腦血流量，引起一過性血壓升高，對止血過程可產生不利影響。因此，在腦出血6h內，可使用速尿，建議盡量不用甘露醇，除非特別危重的患者。
另外，CT檢查血腫的形態不規則、患者躁動不安、肝腎功能障礙及有出血傾向者均易發生繼續出血，應引起高度重視。
總之，高血壓性腦出血繼續出血是急性期病情加重和死亡的主要原因，及早干預有可能防止血腫繼續擴大，從而改善預后，如盡量減少搬運和平穩搬運，保持患者安定，控制煩躁和抽搐，合理調整血壓，早期進行止血治療等。對于發病24h以內、血壓過高或波動范圍較大、長期酗酒及合并肝功能障礙、出血傾向者更應提高警惕，密切觀察病情變化，及時調整治療方案，以提高搶救的成功率。
【參考文獻】
1 Brott T，Broderieck J，Kothari R，et al. Early hemorrhage growth in Patoents with intracerebral hemorrage.Stroke,1997,28:1-5.
2 Murai Y,Takagi L,Kega Y,et al.three-dimensionai computerized tomography angiography in patients with hyperacute intracerebral hemorrhage.J Neurosurg,1999,91:424-431.
3 Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of sponyaneous intracerebral hemorrhage:incidence and time course.Stroke,1996,27(10):1783-1787.
4 雷進，賈帆，楊志秀.高血壓腦出血早期血腫擴大的臨床分析.中風與神經疾病雜志,2003,20(5):468.
5 顱內血腫微創清除術臨床應用培訓教材，2003,138.
6 葉任高.內科學,第6版.北京:人民衛生出版社,2004,986.
(編輯：李 木)
作者單位：056105 河北邯鄲,邯鄲礦業集團公司總醫院內科
