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老年腹腔鏡膽囊切除手術48例麻醉體會

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 對于血壓升高者均適當加深麻醉,或加用降壓藥。結論 老齡患者可以進行LC手術。但是老齡患者大多并存1~2種系統疾病,從而增加老年人LC手術的麻醉風險。麻醉前、中、后的各個環節管理都非常重要。...


【摘要】  目的 總結老齡患者經腹腔鏡膽囊切除術(LC)的麻醉體會。方法 總結2005—2008年內老齡(>65歲)LC手術48例,除去中轉開腹3例后,選取45例,均采用靜吸復合氣管插管全麻。分析麻醉誘導前,注完誘導藥后1min,插管后1min,氣腹前,充氣后15min和放氣后5min時的血壓、心率和氣道壓。結果 誘導后出現血壓下降>30%的均為伴有心血管病史的患者;充氣后的血壓均較氣腹前升高。對于血壓升高者均適當加深麻醉,或加用降壓藥。氣腹后有15例患者心率有所下降,其中有3例下降到50次/min以下(采用靜注阿托品0.2~0.5mg),所有患者最高心率都未超過130次/min。氣腹后調節呼吸參數后氣道壓平均上升在4mmHg左右,都在正常范圍內。結論 老齡患者可以進行LC手術。但是老齡患者大多并存1~2種系統疾病,從而增加老年人LC手術的麻醉風險。麻醉前、中、后的各個環節管理都非常重要。尤其要重視伴有心肺疾患的患者的麻醉管理,麻醉方法以全身氣管插管麻醉控制呼吸為最佳選擇。

【關鍵詞】  老齡腹腔鏡膽囊切除術;麻醉管理

腹腔鏡膽囊切除術(LC)因生理干擾小、術后康復快等優點,目前已成為老年膽囊結石的主要手術方式。隨著腹腔鏡技術的蓬勃發展,各醫院普遍開展了LC手術,現就我院老齡LC手術的麻醉總結如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  回顧2005—2008年4年內老齡(>65歲)LC手術48例,除去中轉腹3例后,選取45例,男29例,女16例,年齡65~81歲。手術適應證包括:膽囊結石伴慢性膽囊炎35例,膽囊結石伴急性膽囊炎8例,膽囊息肉2例,其中合并有冠心病12例;心律失常(竇緩、束支傳導阻滯、房顫)10例;高血壓史28例;中度限制性通氣功能障礙5例,中度阻塞性通氣功能障礙3例(屏氣試驗均≥20s);腎功能不全1例;既往有心肌梗死史1例,病史超過1年。房顫心室率控制在90 次/min以下,高血壓控制在160/90mmHg以下。

    1.2  方法  術前30min均肌注阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。麻醉方式:均采用靜吸復合氣管插管全麻。入室后建立靜脈通路。接監護儀監測ECG、BP、HR、SpO2。預輸入晶體液300~500ml。誘導開始前充分吸氧,麻醉誘導:咪唑安定3mg,芬太尼2μg/kg,維庫溴胺0.1mg/kg,異丙酚1.5mg/kg,按此順序靜脈緩慢注射,等睫毛反應消失后扣面罩手控通氣去氮供氧氣管插管,術中機控通氣,吸入異氟醚1.16VOL%,初設通氣參數為潮氣量6~10ml/kg,F 12 次/min,I:E為1:2。術中根據氣道壓、血壓、心率和SpO2調節呼吸參數,以保證每分鐘通氣量在100ml/kg左右為基準。切皮時追加芬太尼1μg/kg+維庫溴胺0.05mg/kg,術中視血壓情況追加異丙酚加深麻醉。氣腹放氣時停所有麻醉藥。數據采集點為:麻醉誘導前,注完誘導藥后1min,插管后1min,氣腹前,充氣后15min和放氣后5min時的血壓、心率和氣道壓。

    2  結果

    手術歷時(40±15)min,誘導后出現血壓下降>30%的有15例,均為伴有心血管病史的患者;有5例使用了麻黃素升壓,其余雖血壓都有下降但均在30%以內,插管后血壓有所回升但較麻醉誘導前水平低。充氣后的血壓均較氣腹前升高,>20%者18例。對于血壓升高者通過加深麻醉,38例患者血壓下降,有7例使用了降壓藥。氣腹后有12例心率有所下降,其中54例下降到50次/min以下(采用靜注阿托品0.2~0.5mg),所有患者最高心率都未超過130 次/min。氣腹后調節呼吸參數后氣道壓平均上升在5mmHg左右。

    3  麻醉管理

    3.1  麻醉要求  提供適當的麻醉深度,保障循環和呼吸平穩,適當的肌松和控制膈肌抽動,慎重選擇麻醉前用藥和輔助藥,保證術后盡快蘇醒,早期活動和早期出院。

    3.2  人工氣腹對呼吸功能的影響  人工氣腹后可致膈肌上抬而引起總肺順應性下降,潮氣量下降,呼吸死腔量增大,ETCO2分壓或PaCO2明顯升高,BE及pH降低,PA-a CO2增加,提示CO2氣腹后可出現高CO2血癥和酸血癥,其原因除CO2經腹膜吸收外,膈肌上抬導致通氣量下降,死腔量相對增大也是主因之一。上述變化在頭低位時可更顯著。人工氣腹后,腹式呼吸潮氣量降低,胸式呼吸潮氣量與總潮氣量比值增加,均說明腹部呼吸運動受限。因此要求在人工氣腹中施行過度通氣。

    3.3  人工氣腹對心血管系統的影響  氣腹后CVP升高,肺內分流量增大,下腔靜脈受壓回流減少,心排血量下降,但氣腹后腹內壓增高和CO2吸收后的作用可引起一系列應急反應,表現為交感興奮,血內兒茶酚胺濃度增高,血壓升高,CO2對心功能正常者尚能代償,但心血管系統已有損害者將難以忍受。另外,手術期間由于呼吸性酸中毒、缺氧、反應性交感神經刺激都可能導致心律失常。

    3.4  在腹腔鏡手術中較易出現氣胸和皮下氣腫  氣胸多與手術操作損傷膈肌或先天性膈肌缺損有關,但也有并不存在上述問題而仍然發生氣胸的實例,但氣體通過完好的膈肌進入胸腔的機理目前尚不清楚。

      麻醉中一旦發現皮下氣腫,應立即觀察呼吸情況,首先應排除氣胸。如已出現氣胸,請術者立即解除氣腹,施行胸腔穿刺和胸腔閉式引流術,并通過腹腔鏡迅速查看膈肌是否有缺損。皮下氣腫術后檢查可以發現捻發音,主要最常見于皮膚松弛處,一般不用特殊處理,但應該注意嚴重的皮下氣腫可致高碳酸血癥,縱膈氣腫,喉頭氣腫,最嚴重者可導致心功能衰竭。

    3.5  人工氣腹后,高腹內壓可致胃內容物反流  清醒病人常有胃腸不適的感覺;全麻病人則有吸入性肺炎之慮。因此,要求術前常規禁食至少6h,禁水2h,術中經胃管持續胃腸減壓。氣管插管選用帶氣囊導管、氣腹過程中常規將氣囊充足。

    3.6  氣體栓塞  原因:氣腹針誤入血管或靜脈氣栓為氣腹的嚴重并發癥。出現氣栓必須具備兩大條件:(1)有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳氣體中;(2)有較高的二氧化碳壓力。

    表現:若CO2進入血液量不多,可無任何臨床癥狀,若高速大量CO2氣栓可誘發肺血管收縮,支氣管痙攣,肺水腫,低血壓,心律不齊或心衰,嚴重者可致病人死亡,早期診斷和處理特別重要。術中一旦有突然血壓下降,心律不齊,聽診心前區有隆隆樣雜音,尤其是伴有術中大量出血時,應考慮到氣栓的可能性。連續監測呼氣中末CO2分壓,有助于早期診斷。心前區超聲多普勒觀察也為十分靈敏的監測手段。

    處理:停止手術、排盡腹腔內CO2氣體病人左側臥位,若有中心靜脈導管可經此將氣體抽出,用補液及血管活性藥物維持血壓。當氣體栓塞時是否用PEEP通氣仍有爭議。它可升高中心靜脈壓來防止氣體進入,但同時將影響靜脈回流,從而使心排血量降低。

    4  麻醉管理與監測   

      由于腹腔鏡手術自身特點,及其對呼吸循環的影響,給麻醉管理帶來一定的特殊性。(1)對腹腔鏡手術的麻醉,多數學者推薦氣管內插管全麻,主要目的在控制呼吸,減輕手術操作對呼吸的影響,保證良好的通氣和氧合,避免出現高CO2血癥。(2)腹腔鏡手術時間一般較短,因此要求麻醉誘導快、蘇醒快、并發癥少。(3)腹腔鏡下的人工氣腹可增加心臟負荷,降低心排血量,因此應選用對循環影響輕的短效麻醉藥物。目前多采用芬太尼、依托咪酯和咪唑安定與維庫溴胺復合誘導插管;N2O與安氟醚或異氟醚維持。我院常用芬太尼、異丙酚或咪唑安定與維庫溴胺誘導插管,安氟醚、異氟醚維持。(4)腹腔鏡手術麻醉中應特別強調對呼吸與循環功能的監測,宜常規監測血壓、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、氣道壓等。

    5  體會

      從我院回顧的情況看,老齡患者可以進行LC手術。但是老齡患者大多并存1~2個系統疾病,從而增加老年人LC手術的麻醉風險,麻醉前、中、后的各個環節管理都非常重要。術前適當調整重要器官功能,麻醉前期注意容量的擴充,術中維持適宜的麻醉深度,充分鎮痛,盡量做到血流動力學的穩定;盡可能降低氣腹壓力,注意呼吸參數及腹壓和CO2流量的調節;術中術后注意輸液速度、量及體液電解質平衡,監測生命體征,及時發現并處理并發癥。術后不一定追求早醒早拔管,畢竟老齡患者藥物代謝相對會延遲,任何藥物的殘留可能導致患者的不適甚至遺留一些風險。心血管疾病是最常見的并存病。手術風險主要取決于心、腦、腎的損害程度。單純性高血壓無其他并發癥的手術危險性,術前血壓穩定在<160/100mmHg水平。各種降壓藥物可使用至手術前夜或手術當日早晨。冠心病患者在心臟情況穩定,近期無頻繁心絞痛狀態下,手術危險性并無明顯增加。慢性心功能不全時由于肺部淤血的存在,術后肺部并發癥會增多,術前應控制心衰,使心功能達到Ⅱ級以上并持續2周以上再手術,術前術后注意水、電解質紊亂的糾正。對合并呼吸系統疾病的患者,術前除常規行呼吸功能測定外,禁煙、鼓勵患者深呼吸、咳嗽和排痰,必要時術前3天即預防性應用抗生素治療。并存腎功能不全老年患者術中盡量減少出血,避免輸血,注意尿量和血尿素氮的變化。注意抗生素在腎臟排泄速度減慢的特點,選擇對腎功能影響小的藥物。目前LC普遍使用CO2氣腹,CO2透過腹膜彌散入血后可引起PaCO2增高。單位時間內CO2彌散入血最大速率可達14ml/min。氣腹后腹內壓增高和CO2吸收后的作用可引起一系列的應激反應,表現為交感神經興奮,血內兒茶酚胺濃度增加。同時氣腹顯著增加心臟后負荷,使左室壁張力和心肌耗氧量增加,以上因素均可誘發心肌缺血甚至心肌梗死或心衰。經驗和MILLER麻醉學上都證明,對于伴隨心肺疾病的患者,以低流量1L/min,低腹內壓(IAP)建立氣腹比較安全,對患者呼吸循環干擾也最小。心肺功能不全患者在接受LC時,即使施行過度通氣,仍可產生高CO2血癥。高CO2血癥可直接抑制心肌和間接增加兒茶酚胺釋放,因此,LC時呼吸功能的改變對循環系統亦有影響。另外,人工氣腹后形成的腹內持續正壓(1.3~2kPa),使膈肌上升,導致潮氣量減少,肺順應性降低,增加氣道阻力,氣道峰值壓力升高。氣道內壓增高可加重間歇正壓通氣(IPPV)對血管功能的不良影響和增加氣壓傷的危險性。膈肌運動受限,且壓迫肺基底段而降低功能殘余氣量,致V/Q失調,可出現相對的低氧血癥。但只要有效的通氣,機體對CO2的排出亦滿意,無需過度通氣來增加CO2的排除。因為氣腹不僅可以升高腹內壓,而且可以升高胸內壓,胸腹內壓的升高使肺膨脹受限,嚴重者可致通氣不足;所以加強通氣時應適當增加呼吸頻率而不應增加潮氣量,否則胸內壓的不利影響反而加劇。

    總之,與其他手術相比,腹腔鏡手術麻醉的特殊性主要為CO2氣腹帶來的對呼吸、循環的一系列影響,文獻報道,CO2氣腹可使腹內壓升高,膈肌上抬,影響通氣和循環功能,加上腹腔對CO2的吸收,造成PaCO2的顯著升高。為保障足夠的通氣,防止CO2蓄積及缺氧,麻醉方法以全身氣管插管麻醉控制呼吸較為安全。

    (編輯:張  犁)


作者單位:445300 湖北建始,建始縣人民醫院手術麻醉科


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