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腹腔鏡軟管注吸取石法治療膽管結石20例體會

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 探討腹腔鏡軟管注吸取石法治療膽管結石的治療效果。方法 回顧性總結分析近2年來我院所做的20例腹腔鏡軟管注吸取石法治療膽管結石的臨床資料。結果 20例膽管結石病人的肝外膽管結石均一次取石成功,取石時間較腹腔鏡下膽道鏡網籃取石時間明顯縮短。結論 腹腔鏡軟管注吸取石法治療膽管結石是切實可......


【摘要】  目的 探討腹腔鏡軟管注吸取石法治療膽管結石的治療效果。方法 回顧性總結分析近2年來我院所做的20例腹腔鏡軟管注吸取石法治療膽管結石的臨床資料。結果 20例膽管結石病人的肝外膽管結石均一次取石成功,取石時間較腹腔鏡下膽道鏡網籃取石時間明顯縮短。結論 腹腔鏡軟管注吸取石法治療膽管結石是切實可行的。

【關鍵詞】  腹腔鏡;膽管結石

2007年2月—2009年2月,我科將傳統的膽道取石手術中應用較為成熟的軟管注吸取石法拓展到腹腔鏡領域,并隨機對20例膽管結石病人術中行腹腔鏡軟管注吸取石,效果滿意,現報告如下。

  1  臨床資料

    本組病人男12例,女8例;年齡26~78歲,平均60歲。膽總管下段結石8例(結石嵌頓2例),肝內外膽管多發結石8例,泥沙樣結石4例;擇期手術16例,急診手術4例;術中膽道鏡探查未見結石,本組病人均術后4~6周行T管造影并攝片,發現肝內2級膽管內殘余結石1例,結石上方膽管輕度擴張,其余膽樹正常,十二指腸均可見造影劑影,無膽道損傷。殘余結石術后無明顯癥狀。

  2  方法

    備粗細不等的T管數根(多使用16~22號),取T管長臂5~8cm,制作成軟管。腹腔鏡下膽總管切開后,夾出膽總管切口內可見結石,選直徑稍小于膽總管內徑的軟管,將軟管一端套于沖洗吸引器頭上,另一端經膽總管切口插入膽總管下端或左右肝管,先用沖洗鈕注入生理鹽水,使膽總管稍擴張,當有液體從膽總管切口溢出時,利用回吸鈕回吸液體,膽管內的結石就會隨液體吸入軟管內,結石一旦堵塞軟管形成軟管內負壓力,借助負壓力取出結石或將泥沙樣結石吸入吸引器。

       3  討論

    隨著腹腔鏡技術的發展,腹腔鏡膽道取石術已經取得長足的進步,但是由于條件所限,臨床上傳統的取石器械無法使用,一般在膽道鏡下使用取石籃或取石網取石,往往存在著取石困難或取石不徹底的問題。遇到這種情況,手術醫師常應用硬質器械從腹壁戳孔插入膽道切口,經膽道取石,因每個個體的膽管走向及角度各有差異,硬質器械在經過腹壁戳孔和膽管切口后難以與膽管的走向及角度保持一致,用力不當容易造成膽道損傷;在夾取結石過程中也難達到絕對準確,所以也難以避免殘余結石。而且在只有腹腔鏡而不擁有膽道鏡的很多基層醫院,即使患者膽管結石的診斷明確,也很難開展腹腔鏡下膽管取石。我們應用腹腔鏡軟管注吸取石法,較好地解決了這些問題。

    相比硬質器械取石,置入軟管基本上能與膽管的走向和角度保持一致,不會對膽管壁形成某個強力作用點,能減少對膽管的損傷,再者因為軟管直徑微小于膽管內徑,結石在置入軟管的過程中,基本上被擠套在軟管口內或緊貼軟管口,不需準確定位即能比較容易的利用吸引器回吸的負壓力將結石取出。

    根據流體力學伯努利方程所知,液體流動處壓強大小應與液體的流速成反比,即局部的液體流速越快,其壓強越小,軟管注吸取石法是利用流體力學原理進行取石的。經軟管注入生理鹽水時,膽管內的結石就會在流動的液體內浮動,然后回吸液體,液體快速流回軟管內,此時膽管內的壓強大于軟管內壓強,也就把結石壓入軟管內,一旦結石把軟管堵塞住就形成了軟管內負壓力,結石在負壓力的作用下隨軟管一并取出[1]。

    軟管注吸取石法對清除泥沙樣結石有獨特的優勢。傳統的方法是腹腔鏡下經戳孔插入普通橡膠導尿管用生理鹽水沖洗,或直接將沖洗吸引器頭插入膽管切口沖洗,此時液體流動的方向是向膽管內的,沖洗時膽管內的壓強小,膽管外的壓強大,從流體力學的理論上講,結石是被沖向膽管內的。當拔出軟管后,泥沙結石只能借助膽管壁的回縮力隨液體流出,結石很難灌洗干凈;即使沖凈結石,也耗時較長。而我們使用軟管注吸取石法,注入液體時泥沙結石隨流動的液體漂動,回吸液體時,泥沙結石借助壓強很容易回流到軟管內,如此沖吸結合,反復幾次,膽管內的泥沙結石很快吸取干凈。我們在術中軟管沖吸取石后通過膽道鏡觀察本組4例泥沙結石患者,經軟管注吸取石法較傳統方法取石更快,更徹底。

    軟管注吸取石法對取膽總管嵌頓結石也有較好的作用,結石嵌頓處局部組織有炎性水腫,取石網籃不易通過結石,強行通過則易造成膽道損傷;膽總管末端的結石嵌頓,取石網籃及硬質器械取石更加困難,搗碎結石或液電碎石后取石,極易造成膽總管損傷。軟管注吸取石是把軟管置到結石嵌頓處,注入生理鹽水時,液體對膽總管產生均勻壓力,使其擴張松動結石,然后回吸形成負壓力,拖出結石,本組有2例取石成功;單純以取石網籃套取較大結石時,因為“網動石不動”,往往較困難。結合軟管注吸取石法,當取石網籃套石困難時,將取石網置于適當位置后張開網籃,用軟管抵住結石后反復注吸使結石運動,通過網籃的張合及結石的運動,提高了套取結石的幾率;Vater壺腹內的結石更不易取出,傳統的辦法就是通過膽道探子強行將結石推入十二指腸,這樣就容易造成括約肌損傷和痙攣以致并發胰腺炎。在麻醉狀態下膽總管括約肌松弛,在使用軟管注吸法時,將軟管的端口抵住膽總管末端,通過注入生理鹽水的水壓均勻的擴開括約肌,將細小結石沖入十二指腸內,達到取石效果,同時也避免了括約肌損傷和胰腺炎的發生。

    在腹腔鏡膽道取石中使用軟管注吸取石,是我們的初步嘗試,它為腹腔鏡膽道取石又提供了一條途徑。而且很值得在基層醫院推廣。

【參考文獻】
  1 王毅本.軟管注吸取石法治療膽管結石.中華肝膽外科雜志,2005,11(6):425-426.

(編輯:宋 冰)


作者單位:136200 吉林遼源,遼源市礦業集團職工總醫院普外科


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