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游離第二足趾移植再造拇手指26例報告

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【摘要】 目的 應用游離第2足趾移植再造治療拇、手指缺失。方法 根據拇、手指缺損的不同程度,選用帶不同形式足背皮瓣的第2足趾移植施行再造拇、手指。再造拇指19例中,血運良好、感覺好、屈伸靈活而且有力。結論 游離第2足趾移植再造拇、手指,是目前治療拇、手指缺失比較理想的方法。...


【摘要】  目的 應用游離第2足趾移植再造治療拇、手指缺失。方法 根據拇、手指缺損的不同程度,選用帶不同形式足背皮瓣的第2足趾移植施行再造拇、手指。結果 本組26例全部成活。再造拇指19例中,血運良好、感覺好、屈伸靈活而且有力。外觀較為滿意者13例,6例進行了二期外觀再塑形手術;7例再造手(示)指功能及外觀基本滿意。結論 游離第2足趾移植再造拇、手指,是目前治療拇、手指缺失比較理想的方法。

【關鍵詞】  足趾移植;顯微外科;再造手指

拇、手指缺失在手外傷臨床中并不少見。自2006年2月以來,我們采用游離第2足趾移植再造拇、手指26例,術后隨訪手指外形及功能恢復較好,取得滿意效果,現報告如下。

  1  資料與方法

    11  一般資料  本組26例,男20例,女6例;年齡15~53歲,平均317歲。右手拇指16例,右手食指7例,左手拇指3例。傷情:右手拇指Ⅲ度缺損10例,Ⅳ度缺損3例,Ⅴ度缺損3例,左手拇指Ⅲ度缺損3例,右手食指近節根部缺損7例。

    12  手術方法  根據拇、手指缺損的不同程度,選用帶不同形式足背皮瓣的第2足趾移植施行再造[1]。(1)帶瓶樣足背皮瓣的第2趾移植。適應于第1、2掌骨橈背側大面積皮膚缺損的拇指再造及手背大面積皮膚缺損的手指再造與修復。(2)帶菱形足背皮瓣的第2趾移植。以第2趾及第2跖骨為軸,向兩側呈等邊三角形展開,形成橫向菱形的足背皮瓣及第2趾移植。適應于拇指Ⅴ°~Ⅵ°缺損的拇指再造與修復。(3)帶不規則足背皮瓣的第2趾移植。可根據不同程度拇、手指缺損及所造成不同面積不同形狀的皮膚缺損,以足背動脈及第1跖背(底)動脈為軸進行設計與切取,仔細解剖分離動脈、靜脈、神經、肌腱和骨關節。手部也應仔細解剖出可以利用的血管、神經和肌腱,然后按下列步驟進行移植。(1)接骨:離斷的足趾骨骼與手部殘骨相嵌接后用細克氏針貫穿固定。(2)吻合血管:需要的血管應在靠近踝關節處離斷,使其有足夠的長度和口徑,吻合時是將腕部鼻煙窩處的橈動脈或其分支與足背動脈縫接;或將拇指指總動脈與第1或第2跖背動脈縫接。靜脈是將腕部的頭靜脈與足背的大隱靜脈縫接;或者選用腕部的靜脈與足背靜脈弓縫接。(3)縫接肌腱:在腕背拇指長、短伸肌腱與趾伸肌腱縫接。在魚際部位中部或腕部拇長屈肌腱與趾深屈肌腱縫接,趾淺屈肌腱切除不用,有時拇短伸肌腱也可不縫接。肌腱縫接均采用編制法。(4)縫接神經:在魚際部位將指根神經分別與第1、2趾總神經縫接。

    13  術后處理  患者臥床休息1~2周,患手石膏托制動,烤燈加溫保暖,維持室溫在25℃左右,嚴密觀察再造手指指端毛細血管充盈時間、皮溫、腫脹等情況,發現問題及時處理。應用抗凝劑預防血管堵塞,應用抗生素預防感染。

    14  功能鍛煉  再造的拇、手指,術后4周即可主動屈伸掌指、指間關節,被動屈伸各關節,抗阻力練習,虎口開大訓練及技能訓練等以恢復手之基本功能。

  2  結果

    本組26例再造拇、手指,一期全部成活。全部病例均給予隨訪,再造拇指19例中,血運良好、感覺好、屈伸靈活而且有力;外觀較為滿意者13例,有6例進行了二期外觀再塑形手術。7例再造手指功能及外觀基本滿意,達到了術前預期效果。

  3  討論

    手指的缺失,并非都有必要行足趾移植。足趾移植再造拇、手指的目的是手功能重建,其外形仍不夠滿意,故不能作整形需要應用。其手術指征為:(1)單純拇指缺失者。(2)拇指及其掌骨缺失者。(3)第2~5指缺失其殘指長度難與拇指對指者。(4)雙手全缺失者。足趾移植再造手指前,還應考慮以下問題:(1)病人的要求。病人若愿意接受該手術,其在術中、術后容易配合治療。(2)年齡問題。兒童對長時間手術耐受性較差,高齡患者常有動脈硬化,所以應慎重考慮。(3)全身狀況。病人的重要器官功能正常,無嚴重慢性消耗性疾病。(4)供趾足部情況。足趾外形需正常,足背及踝部未遭受過嚴重外傷和感染,足背或踝部淺靜脈正常,足背動脈搏動正常。(5)術區情況。手腕及前臂因嚴重創傷而留有明顯瘢痕者,應考慮該區血管情況,橈、尺動脈是否都狀態良好。

    游離第2足趾移植再造的拇、手指功能雖然較好,但解剖足趾和縫接血管神經的技術要求較高,其技術關鍵是:熟悉第2足趾的應用解剖。足背動脈是內側三個足趾的主要供血動脈,它自足背延伸到第1、第2跖骨間隙的近端部分,有三個續支。其三個續支分別為足底深支、弓形動脈和第1跖背動脈。第1跖背動脈的解剖狀況對足趾移植極為重要,其解剖變異多,對它有足夠的認識才能保證手術能順利進行。目前對第1跖背動脈的分類方法較多,如Gilbert分型(3種類型),徐思多分型(10種類型)等,各有優缺點。我們認為陳中偉教授的四型分法簡單實用[2]:Ⅰ型(淺表型)此型第1跖背動脈走行于足背皮下,骨間肌表面,手術解剖較易。Ⅱ型(肌內型)此型第1跖骨背動脈走行于骨間肌內,在跖趾關節附近淺入皮下。此型手術操作亦方便。Ⅲ型(肌下型)此型第1跖骨背動脈位于骨間肌深面。手術解剖較難,手術中亦易損傷該動脈,術后血管危象發生率較高。Ⅳ型(纖細、缺如型)此型第1跖背動脈很細或缺如。此型不宜取第2趾移植。在某些特殊情況下,可能需要將足底切口向近側延長,以顯露并解剖出足底的某些結構。但要注意,這樣做將使足底負重區產生過多的瘢痕,引起行走時疼痛。因此,若非必需,則應盡量少延長。移植成功的關鍵在于縫接的血管是否暢通,而新建拇、手指功能的好壞,取決于其他移植組織縫接的合適與否。

    游離第2足趾再造拇、手指時,一期縫接血管、神經和肌腱,經過一次手術即可完成,再造的拇、手指血供佳、感覺好、能屈伸,是當前再造拇手指許多方法中比較理想的方法。

【參考文獻】
  1 程國良足部皮瓣在拇指及手指再造與修復中的應用中華顯微外科雜志,2005,28:291-292

2 陳中偉創傷外科與顯微外科上海:上海科學技術出版社,1995,733-734

(編輯:張 彥)


作者單位:457001 河南濮陽,濮陽市德康斷肢再植醫院


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