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四肢皮膚潛行剝脫傷治療體會

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 介紹一種四肢小范圍潛行皮膚剝脫傷的保守治療方法及臨床效果。方法 清創、酌情縫合傷口,間斷、全層縫合剝脫皮膚和深層組織[1],引流,包扎四肢小范圍潛行皮膚剝脫傷7例。結果 術后隨訪1~3個月,皮膚全部成活,外形、感覺和相鄰關節功能恢復均滿意。結論 四肢小范圍潛行皮膚剝脫傷,皮膚軟組織......


【摘要】  目的 介紹一種四肢小范圍潛行皮膚剝脫傷的保守治療方法及臨床效果。方法 清創、酌情縫合傷口,間斷、全層縫合剝脫皮膚和深層組織[1],引流,包扎四肢小范圍潛行皮膚剝脫傷7例。結果 術后隨訪1~3個月,皮膚全部成活,外形、感覺和相鄰關節功能恢復均滿意。結論 四肢小范圍潛行皮膚剝脫傷,皮膚軟組織挫傷較輕、血運較好者,單純清創、酌情縫合傷口,間斷、全層縫合剝脫皮膚和深層組織,引流治療可達到良好效果。

【關鍵詞】  潛行剝脫傷;保守治療

皮膚軟組織潛行剝脫傷在創傷急診科是一種較常見損傷,多發生于四肢關節伸側,可有較小傷口與外界相通或完全閉合,容易漏診。對于潛行剝脫范圍局限、皮膚軟組織挫傷不重、血運較好的病例,多采用清創、酌情縫合、引流、加壓包扎配合靜脈廣譜抗生素治療;局部加壓包扎松緊度不容易掌握,易加重剝脫皮膚血運障礙或形成血腫、繼發感染。本文回顧筆者2008年1月—2009年4月接診7例四肢小范圍皮膚潛行剝脫傷患者,行剝脫皮膚處間斷、全層縫合治療的效果。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  本組7例中, 男4例, 女3例;年齡21~55歲,平均32.7歲。

    1.2  傷情

    1.2.1  剝脫部位和類型  脛前2例,小腿后1例,膝前2例,肘后2例;傷口最大的0.5cm×3.0cm,最小的直徑0.5cm。

    1.2.2  剝脫范圍和血運  最大面積8cm×12cm,最小直徑6.0cm,均未見骨膜、肌腱、知名神經或血管外露,傷口皮緣挫傷明顯,清創后均有明顯滲血,來診時表面皮膚部分挫傷、色暗3例。

    1.2.3  傷后到接受清創時間  最短的約0.5h,最長的約6.0h,平均約3.5h。

    2  治療方法

    (1)均采用剝脫區域外圍皮膚局部麻醉。(2)常規消毒傷口邊緣皮膚,3%雙氧水、生理鹽水、1‰新潔爾滅、生理鹽水順序脈沖式沖洗傷口2遍,清創傷口到皮緣滲血明顯,探查潛腔深度和范圍,再次雙氧水、生理鹽水沖洗,新潔爾滅浸泡撕脫潛腔10min,大量生理鹽水反復沖洗傷口和潛腔,洗凈游離的脂肪組織碎屑。(3)自潛腔基底向傷口方向、平行肢體縱軸,用大皮針全層縫合皮膚和深部組織,形成“品”字形排列,針距和針碼均約1.5cm。(4)置橡膠引流片至潛腔底部引流,2例傷口距潛腔底部較遠,于潛腔底部平行肢體縱軸切開約1.0cm置入第2枚引流片,大量棉墊覆蓋傷口后彈力繃帶由腔隙底部向傷口方向逐層纏繞、加壓包扎,觀察患肢末梢血運和感覺。(5)術后3天換藥,改為普通繃帶包扎,患肢避免劇烈活動、關節處制動到術后10天。(6)術后即開始靜脈使用廣譜抗生素預防感染。

    3  結果

    全部病例潛行剝脫皮膚完全成活,無傷口感染或局部血腫;傷后即有表面皮膚挫傷、色暗病例出現表皮壞死,經換藥后愈合,最長愈合時間26天,其余均在術后3周內完全愈合;隨訪時間1~3個月,平均隨訪1.5個月,相鄰關節功能基本恢復正常。

    4  討論

    肢體皮膚剝脫傷多為碾銼暴力所致, 大部分自深筋膜淺面撕脫或潛行剝離,皮膚血循環遭受嚴重破壞,血管網廣泛挫傷。嚴重程度不能單以傷口大小為依據,而主要根據軟組織損傷程度和污染程度來判斷。楊潤功[2]等將其分為四型,Ⅰ型:單純皮膚撕脫傷;Ⅱ型:撕脫傷合并骨折,無深部組織或骨外露;Ⅲ型:撕脫傷合并骨折,深部組織外露;Ⅳ型:撕脫傷合并神經和(或)血管損傷。治療方法應因傷情而異:對于單純皮膚撕脫傷,選擇撕脫皮瓣原位縫合、閉式引流法、穿刺放血、彈力繃帶加壓包扎、返削植皮或另取斷層皮片植皮如原位縫合;對于大面積肢體撕脫傷,在無明顯直接皮膚損傷的條件下可試行軸向多個小切口切開、清創和加壓包扎的方法,最大限度地保留皮膚的完整性。本組病例即屬于Ⅰ型中皮膚軟組織挫傷較輕、血運較好者。

    穿刺放血、彈力繃帶加壓包扎的方法治療潛行剝脫傷不乏成功的報道[3],但包扎過緊易進一步加重皮膚血運障礙,甚至影響患肢遠端血運;包扎過松易形成局部血腫、繼發感染,早期換藥、排除積液往往致患者疼痛難忍,且反復滲出必然影響剝脫皮膚和深部組織的愈合,延長病程。將剝脫皮膚和深層組織間斷縫合,可增加創面的接觸面積和局部壓力,有效減少滲出,本組病例術后滲出量較既往單純行外加壓包扎病例明顯減少,且無一例形成局部血腫,對適宜病例是一種可靠的治療方法。

    縫合要點:縫合方向以平行肢體縱軸為宜,可減少對深部神經、血管、肌腱和肌肉組織形成縫扎固定的機會,減少并發癥發生;縫合的針距和針碼均不要過大或過小,深度不要過深,以能夠形成局部加壓、不易形成血腫、并利于引流條通過為宜;引流條應于縫合完成后再置入,且應結扎固定。

    剝脫傷具體治療方法應因傷情而異。所有療效都是建立在適應證選擇正確的基礎上,本方法僅適用于小范圍剝脫傷、皮膚軟組織挫傷輕微、血運良好的病例,也是其局限性。

【參考文獻】
  1 胥少汀,葛寶豐,徐印坎. 實用骨科學,第3版. 北京:人民軍醫出版社, 2005,1096-1102.

2 楊潤功,張偉佳,鄭曉勇,等.下肢嚴重皮膚撕脫傷的分型和處理對策.實用手外科雜志, 2007, 21(2): 73-76.

3 翁翔,王學順,蔡翔峰.大面積皮膚潛行剝離傷(附7例報告). 創傷雜志,1988,4(1):51.

(編輯:張 彥)


作者單位:100024 北京,民航總醫院(北京) 骨科


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