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小兒氣道管理相關問題及研究進展

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【摘要】 本文綜述影響小兒呼吸道通暢的一些相關因素及強調了呼吸道管理的一些科學方法。喉罩在小兒呼吸道管理中有明顯的優勢,特別是ProSealTM型喉罩及MicrocuffTM氣管導管的使用可以降低與麻醉相關的并發癥,由于小兒存在獨特的生理因素及呼吸道解剖因素,小兒氣道管理是提高圍術期安全性方面的永恒主題。 ......


【摘要】  本文綜述影響小兒呼吸道通暢的一些相關因素及強調了呼吸道管理的一些科學方法。喉罩在小兒呼吸道管理中有明顯的優勢,特別是ProSealTM型喉罩及MicrocuffTM氣管導管的使用可以降低與麻醉相關的并發癥,由于小兒存在獨特的生理因素及呼吸道解剖因素,小兒氣道管理是提高圍術期安全性方面的永恒主題。

【關鍵詞】  小兒;喉罩;氣管內導管;氣道管理;雷米芬太尼

氣道管理是小兒麻醉領域的一個關鍵環節。長期以來人們已經認識到,氣道管理方面的失誤是圍手術期意外事件的最主要的原因,盡管使用了脈搏、血氧飽和度及呼末二氧化碳監測,小兒氣道管理對麻醉醫生的挑戰仍然不可小視。本篇綜述討論小兒氣道管理相關問題及最新進展。

    1  麻醉及一些簡單操作對呼吸道通暢的影響

    由于小兒解剖方面存在差異,麻醉及鎮靜狀態下的小兒較成人容易出現上呼吸道梗阻[1],另外小兒氧耗較成人大,當他們出現呼吸道受阻或呼吸抑制時,發生缺氧的時間更短。所以麻醉醫生必須了解這方面的知識并認識到保持呼吸道通暢的一些日常操作的重要性。避免呼吸道梗阻比較正確的策略是讓患兒在側臥位拔管,這種方法被許多兒科醫生所認可。近幾年,一些研究已經增強了醫療工作者對小兒呼吸道梗阻可能原理的認識,并且提高了醫務工作者維持呼吸道方面的能力。

    1.1  鎮靜狀態下,上呼吸道容量方面的變化  Evans[2]等應用磁共振技術研究了加深異丙酚麻醉對2~6歲健康小兒呼吸道容積的影響。研究表明,在鎮靜狀態下,整個呼吸道變得狹窄,在會厭咽喉部尤為明顯。Arens[3]等研究了(4±2)歲具有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患兒,采用小劑量的戊巴比妥鎮靜并與健康的小兒在磁共振圖像上做比對,研究表明,在咽喉部,阻塞性睡眠性呼吸暫停綜合征的患兒在咽喉部出現狹窄的情況更加明顯,吸氣時尤甚,在呼氣時由于用力呼氣而擴張。在患兒當中,潮氣量波動幅度較大,約在300%~900%之間,而在健康小兒波動幅度僅在15%~24%之間。筆者認為,最主要的原因是由于上呼吸道梗阻引起呼吸道阻力負荷增加,比如,吸氣時使吸氣負壓更負,在呼氣時出現更大的呼氣末正壓。他們推測,呼吸道順應性的增加也許是這些患兒出現潮氣量波動的另一個重要的原因。這些研究都有助于我們理解鎮靜下的小兒怎樣或如何發生呼吸道病理性梗阻。

    1.2  側臥位加托下頜操作  另一研究表明鎮靜患兒擺放側臥位改善呼吸道通暢的機制[4]。在2~12歲的兒童,磁共振圖像表明,從仰臥位到側臥位總的呼吸道容積明顯增多,并且在咽部頂端聲門區域增加相對明顯。Arain[5]等研究證實了5%七氟醚麻醉下扁桃體過度肥大的自主呼吸患兒,經側臥位加托下頜后維持呼吸道通暢的效果。在以后的研究中[6],通過纖支鏡證實,一些簡單的操作步驟能改進呼吸道的容積,側臥位加上一些簡單的手法操作可以增強維持呼吸道通暢的效果,而這些操作單獨使用時可能不足以保持呼吸道通暢。總之,這些研究有利支持了許多麻醉醫生的日常操作規范。然而,盡管這些操作在許多病人證實了它的價值,但我們必須牢記,這些操作不一定對所有患兒都是有益的,如在不久前von Ungern-Sternberg[7]的病例報告中顯示,2例頸部腫塊的患兒通過托下頜后上呼吸道梗阻反而加重。

    2  雷米芬太尼

    雷米芬太尼作為超短效阿片類藥物已用于常規麻醉10多年。直到現在,可以獲得的在小兒中使用的文獻并不多。然而在過去的年間,雷米芬太尼在小兒中的使用研究,在呼吸道管理方面,大多數的研究集中在氣管插管中的使用來代替司可林的使用,并且與異丙酚聯合應用,保留患兒的自主呼吸。

    2.1  雷米芬太尼用于氣管插管  用雷米芬太尼時不聯合使用肌松藥用于氣管插管在幾年前就有報道。然而Robinson[8]等提出,在常規情況下使用雷米芬太尼不比阿芬太尼顯示出很多的優勢。Klemola and Hiller[9]總結出,雷米芬太尼能提供很好的插管條件,但要使用較大的劑量。最近兩組研究用異丙酚3mg/kg與4mg/kg[10~11],插管時雷米芬太尼的最佳使用劑量,并且兩組對比了使用肌松劑時雷米芬太尼的不同劑量。Brair等發現2~3μg/kg雷米芬太尼較1μg/kg的提供了更優的插管條件。但僅僅是用3μg/kg的雷米芬太尼組與美維庫銨做對照差異無顯著性。因為3μg/kg的雷米芬太尼組自主呼吸恢復延遲,而2μg/kg的雷米芬太尼組不出現呼吸延遲恢復情況,所以認為,也許2μg/kg雷米芬太尼是插管更適合的劑量,因為可以使自主呼吸很快恢復。但這次研究因為使用美維庫銨作為對照而受到質疑。Crawford等首次確認,用于插管的雷米芬太尼的劑量效應在小兒或嬰兒中的使用是相似的。他們發現雷米芬太尼的ED50與ED98劑量分別是(1.7 ± 1)μg /kg和(2.9 ± 0.5)μg /kg,隨后他們發現用3μg/kg雷米芬太尼后的插管條件與呼吸停止時間同2mg/kg司可林的使用是相似的,此劑量的司可林是神經肌肉阻滯劑用于氣管插管的金標準。3μg/kg的雷米芬太尼提供較穩定的血流動力學,有效地抑制了插管時的心血管反應,但是這些患者已經預先給予阿托品或胃長寧等處理。總之,3μg/kg的雷米芬太尼復合3~4mg/kg的異丙酚(在嬰兒使用4μg/kg)提供了臨床上普遍被接受的插管條件,穩定的血流動力學,且自主呼吸恢復較快,因此這些方法被推薦使用于簡短手術的患兒和使用肌松劑有禁忌的小兒。如果要使呼吸較快恢復,那么減少雷米芬太尼的劑量至2~2.5μg /kg,并加小劑量利多卡因也許是可取的。

    2.2  保留自主呼吸下的雷米芬太尼持續輸注  雷米芬太尼的藥代動力學預示著,對于保留自主呼吸的外科手術,雷米芬太尼的輸注是一種理想的選擇。兒科麻醉醫生比較感興趣的是,對于預測有氣道管理困難保留自主呼吸的患兒雷米芬太尼的輸注問題。雖然還沒有研究提示,保留自主呼吸情況下,纖維支氣管鏡插管時雷米芬太尼的使用問題,但一些研究著實提供了在這領域的有用信息。Berkenbosch[12]等應用雷米芬太尼與異丙酚的混合液應用于(9±5)歲小兒的支氣管鏡的檢查15例,把雷米芬太尼加入到未稀釋異丙酚制成10mg/ml的異丙酚+15~20μg/ml的混合液,鎮靜誘導用0.1ml/kg(含1mg/kg異丙酚+1.5~2μg/kg)這種混合液,靜注時間>5min,然后平均以(4.1±1.8)mg/(kg·h)異丙酚加(0.13±0.06)μg/(kg·min)雷米芬太尼維持。除1例出現短暫的呼吸暫停外,所有患兒維持自主呼吸在(6±5)次/min,SPO2維持在(95±3)%。筆者指出,如果臨床上出現明顯的呼吸抑制需要同時停止這兩種藥物而使自主呼吸很快恢復時,這種技術是受人歡迎的。雖然有些學者同意這種觀點,但還是寧愿各自單獨輸注用于纖支鏡引導插管法。因為可以靈活地往上或往下調整每種藥物的劑量。Ansermino[13]等提供了1%七氟醚與N2O混合吸入保留自主呼吸時,小兒輸注雷米芬太尼的有用信息。他們發現在2~7歲小兒保留自主呼吸的劑量范圍變化非常大,平均劑量為0.127μg/(kg·min),范圍在0.053~0.3μg/(kg·min),0.……05μg/(kg·min)可以維持90%以上患兒維持自主呼吸。0.3μg/(kg·min)抑制了>90%患兒的自主呼吸,想用雷米芬太尼作清醒纖支鏡檢查的麻醉醫生必須認識到劑量的變化范圍非常大,而且必須小心輸注避免出現意外的呼吸抑制。雖然Ansermino指出<10次/min的呼吸頻率是最大的允許劑量,但在一些發表的相似研究的文獻中增加潮氣量可變性是阿片類藥使用時發生呼吸抑制的重要參考。筆者認為,在絕大多數雷米芬太尼鎮靜下,持續的呼吸頻率監測是避免意外呼吸停止的可靠保證。

    3  喉罩的使用

    過去20年中,經典喉罩已經成為氣道管理的經典之作。同氣管內插管比較,它不必進入到脆弱的而且容易引起強烈反應的小孩支氣管,這使經典喉罩成為十分流行的氣管管理裝置而被麻醉醫生廣泛使用。許多外科領域使用傳統喉罩較面罩與氣管內插管優勢比較明顯,但仍然存在科學、有力的文獻支持。對于纖支鏡檢查及新生兒復蘇方面,已經有支持這方面使用的有價值的科學文獻發表。

    3.1  支氣管鏡檢查法  經典喉罩(CLMA)在小兒中的使用被許多學者所倡導,它的使用比改良面罩的使用更加簡化了操作步驟,且與支氣管內插管比較提供了更大的操作空間,允許使用更大的纖支鏡。最近Naguib[14]等回顧分析了過去25年,1548例(年齡在4.9±5.6歲)病人的1947次操作,同鼻路經及支氣管內插管比較,第一次顯示了與操作相關的更低的并發癥。另外,CLMA使用有助于減少操作及麻醉時間。

    3.2  新生兒復蘇  經典喉罩一直被醫務工作者認為是具有價值的復蘇工具。從而在2000年及2005年版的心肺復蘇指南中包含了喉罩的使用條款。盡管如此,它還是沒有成為新生兒心肺復蘇的常規技術。在一篇回顧性的文獻中,Tresisannt[15]等報道了成功使用傳統喉罩作為復蘇工具的更多病例。結果顯示,傳統喉罩與面罩復蘇產生幾乎相同的復蘇結果,不過要在孕齡及分娩方式基本相同的情況下。另外在4例新生兒面罩通氣失敗的情況下,喉罩提供了有效的通氣。有些文獻收集一些數據來解釋喉罩使用率低的原因[16]。喉罩的實用性,使用者的技能與喉罩的價值認可程度在兒科醫生當中明顯要比麻醉科低,然而新生兒復蘇仍然是兒科醫生的主要領域,因此為了克服喉罩在新生兒復蘇中使用率低的情況,喉罩必須在兒科當中作為常規的復蘇工具而且對兒科醫生作必要的使用技能培訓。

    3.3  ProSealTM型喉罩  經典喉罩存在許多不足之處,如低密封性及胃反流時對氣道不能很好的保護等方面。這些不足導致了 ProSealTM型喉罩(PLMA)的研發。PLMA具有更寬大的套囊和增加了一根胃腸道起到密封和引流作用的管道。第一個PLMA的2號于2003年問世,一年以后增加了1.5及2.5兩種型號。與成人的PLMA不同的地方是小兒PLMA背面沒有附加的氣囊,引流管也相對較大。在幾個對照性研究中顯示[17,18]:小兒PLMA密封性能更佳,并且可以方便放置胃吸引管。3號PLMA(相當于最小號成人大小,在青少年中可以使用)也與CLMA在小兒中使用作了比較,小兒PLMA及3號PLMA提供了更好的密封性能,提高了約20%~30%的密封壓。另外,只要準確放置PLMA,可靠的呼吸道和消化道功能性隔離效果是比較明確的,主要是“胃脹氣”在PLMA中很少發生,而在CLMA使用者當中有6%~27%的患兒可能發生胃脹氣;其二是:胃吸引管放置比較成功。有2例病例報告中報道了小兒PLMA能在胃意外反流的情況下為肺的通氣提供保護[19,20]。盡管在解剖學上的位置相似,PLMA能提供充足的氣道密封壓31cmH2O對21cmH2O,并且提供了吸除胃液的通道。兩個深入的研究來驗證PLMA更好的密封性能[21,22],可以讓麻醉醫生用兩種不同的通氣方式給小孩通氣,即壓力支持通氣和壓力控制復合呼氣末正壓通氣。以上兩種通氣方式在CLMA的病人當中因為漏氣而無法進行。壓力支持通氣中所有病人CO2分壓正常,呼氣末正壓較呼氣末零壓增加了氧合。兩個研究中沒有胃的反流及任何與通氣有關的并發癥的發生。成人放置PLMA較CLMA困難,在小兒中并不是如此。解剖學對于PLMA與CLMA是相似的,在嬰兒可能更優于PLMA。考慮到CLMA重置的可能性更大,筆者認為這預示著不同的小兒PLMA氣囊的設計有助于這種新的喉上通氣裝置提供更多的適合年齡的特點。而這些特點使小兒喉上氣道通氣裝置在小兒中的使用領域得以進一步的擴展,如在低肺順應性或在通氣時因高氣道阻力而需高的氣道峰壓的病人。但還需要進一步研究證實病人能從此擴展應用中獲益,特別是PLMA與氣管內導管的隨機對照研究,需要的是原始的喉罩使用的并發癥及呼吸方面的不良事件。

    4  氣管內插管

    在<6~8歲小兒,傳統地使用無氣囊導管有以下原因:其一是長時間以來,要生產與年齡相仿的帶氣囊<5mm氣管導管而且要使內徑無明顯的縮小是很難的。其二是小兒氣管最狹窄的部分是在聲門下,這段氣管有一圈圓形的橫截面,一支大小合適的無氣囊導管在20~25cm的氣道壓下有較好的密封性能而不漏氣[23]。有時盡管小心選擇了導管,無氣囊的導管仍然可能引起喉氣管的損傷,同時,氣囊充氣的氣管導管容易使嬰兒及小兒的喉氣管損傷。基于以上原因,一些專家堅定認為在一些小兒當中不應使用帶氣囊的導管。[24]。

    4.1  氣管導管的缺點  近幾年來,一些研究已經報道了帶氣囊導管引起的喉氣管損傷的一些可能性原因。一些制造商提供的氣管導管設計粗糙,這可能是在小兒使用帶氣囊導管而引發并發癥的最主要的原因[25]。人們發現,制造商之間,在給定的導管內徑其外徑變化很大。這往往發生于來源不同制造商或相同的制造商帶氣囊與不帶氣囊的導管之間。最重要的發現是由于氣囊位置不合理或深度標志不準確,使有些導管位置放置不準確,如氣囊正好在聲門裂或導管接近隆凸。Dillier等最近發表了一病例報告,由于氣囊的不恰當設計導致1例13個月大小的小兒引起嚴重的喉損傷[26]。

    4.2  微小氣囊(MicrocuffTM)的氣管導管  在開發高容量,低壓新型氣囊的小兒氣管內導管,已經花費了許多時間。新型的微小氣囊氣管內導管具有與解剖學為基礎的深度標記,帶有一個短的薄膜做成的高容量低壓氣囊,經許多研究證實,微型氣囊氣管內導管與年齡更匹配,因此比現有商家能提供的氣管內導管更具優勢。導管的密封性能保證了低氣囊內壓的情況下有效防止漏氣發生[27]。而且以解剖學為基礎的深度標志,保證了準確放置氣管內導管,消除了氣管內插管的風險。在500例病人為樣本的研究中,初步的研究結果表明[28],這種設計是值得肯定的。在這些病人當中,當氣囊內壓<20cmH2O(平均壓9.7cm H2O,4~20cm H2O)取得了良好的密封性能。其中有8例(占1.……6%)選擇的氣管內導管太粗不得不換小1號的氣管導管,在9例病人當中(占1.8%)插管后聞及中等的哮鳴音,2例病人采取了腎上腺素的吸入。

    4.3  氣囊壓力監測  在使用帶氣囊的氣管導管時,氣囊的過度充氣是導致喉及氣管出現并發癥的一個重要原因。Bernet[29]指出即使是少量注氣,也可能導致氣囊內壓快速上升,使導管的外徑升至原來導管外徑的2~2.5倍,所以氣囊內壓的監測應予以重視。為了防止氣囊過度充氣,麻醉醫生必須作定期檢查,并把氣囊內的壓力調至預設水平。有一種更精致的新型的可重復使用的可以突然放氣的閥門已經設計出來,可以起到阻止氣囊過度充氣。Dullenkopf[30]等在體外初步證實,這種裝置可以可靠地防止粗心的麻醉醫生給氣囊過度充氣,或者是在N2O的使用環境中使氣囊內壓限定在預設置的20 cmH2O的水平。

    5  結論

    呼吸管理上的意外,一直是導致圍手術期患兒意外的主要因素,雖然雷米芬太尼、小兒ProSealTM型喉罩及MicrocuffTM氣管導管的使用可以降低與麻醉有關的并發癥,但這還需要將來更多的研究來證實。圍手術期小兒最重要的是要徹底了解小兒獨特的解剖因素對麻醉及小兒病理生理的影響,比如,麻醉及一些簡單氣道管理操作時對呼吸道通暢度的影響。如果小兒是在具有熟悉小兒麻醉基礎知識的麻醉醫生監護下,安全性會提高。可見小兒氣道管理的進展,主要集中在提高小兒圍手術期的安全性方面。

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(編輯:張 犁)


作者單位:1 313000 浙江湖州,解放軍第98醫院麻醉科 2 313000 浙江湖州,湖州師范學院門診部


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