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高齡骨折患者的圍手術期治療

來源:中華醫學研究雜志 作者:賈健,劉 建,張 可 2010-1-13

摘要: 【摘要】 目的 探討高齡骨折患者圍手術期的治療。方法 回顧性分析47例年齡為70歲以上高齡骨折患者的臨床資料和處理辦法,并對其預后進行客觀評估。結果 47例均經內科相關科室協助處理后予手術治愈,患者均平穩度過圍手術期,平均住院時間22天,無一例死亡,有2例伴發深靜脈血栓經內科治療后痊愈。結論 對于高齡骨折......


【摘要】  目的 探討高齡骨折患者圍手術期的治療。方法 回顧性分析47例年齡為70歲以上高齡骨折患者的臨床資料和處理辦法,并對其預后進行客觀評估。結果 47例均經內科相關科室協助處理后予手術治愈,患者均平穩度過圍手術期,平均住院時間22天,無一例死亡,有2例伴發深靜脈血栓經內科治療后痊愈。結論 對于高齡骨折患者術前應積極與相關科室共同協診以制定個性化方案,使這類患者能夠安全度過圍手術期,降低手術風險,提高手術成功率。

【關鍵詞】  高齡;骨折;圍手術期

自2005年1月—2008年7月,我們共收治70歲以上外傷骨折高齡患者47例,大都合并有不同程度內科疾病,經相關科室協助治療后全部行手術治療,取得良好效果。現報告如下。

  1 臨床資料

  1.1 一般資料 本組47例,男15例,女32例;年齡70~100歲,平均78歲。開放性損傷1例,閉合性損傷46例。其中,股骨頸骨折 12例,股骨粗隆間骨折15例,脊柱骨折6例,四肢骨折14例,合并2處以上骨折者11例。致傷原因 :平地行走時跌倒13例,從床上或椅上跌下12例,上下樓跌倒7例,車禍傷 15例。骨折前有45例并存其他臟器疾病,其中心血管疾病25例,呼吸系統疾病16例,肝功能不全6例,糖尿病11例,腦血管意外后遺癥6例,營養不良性貧血3例,電解質紊亂2例。

  1.2治療方法 入院后充分評估患者身體狀況,骨折采用牽引或石膏臨時固定。開放骨折暫給予清創縫合,進行詳細完善的查體和相關輔助檢查,詳細詢問病人的醫療史和用藥情況,積極治療內科合并癥。有高血壓者規則地控制高血壓治療,嚴格將收縮壓控制在20.0~22.0 kPa,舒張壓控制在11.0~12.0 kPa,長期口服阿司匹林或非激素抗炎藥物者停藥一周,糖尿病控制血糖在8.0 mmol/L以下,呼吸系統炎癥者據細菌培養針對性應用抗生素,其他如改善肝功能、糾正貧血及電解質紊亂。平均入院后5天行內固定術,術后常規預防性使用抗生素3天,早期實行功能鍛煉,并繼續治療內科合并癥。

  2 結果

  本組獲隨訪6個月~3.5年,平均18個月,全部骨性愈合,功能恢復良好。除2例術后出現患肢腫脹經彩超證實有深靜脈血栓,內科治療后痊愈,其余未出現任何并發癥。

       3 討論

  隨著社會人口老齡化及社會活動的增加 ,老年人創傷呈上升性趨勢,是第五位死因[1]。過去因老年人合并內科疾患多,受治療條件限制而多采用非手術治療,導致臥床時間長,增加了并發癥的發生以及護理方面的困難,影響了老年人壽命和生活質量。創傷對老年人造成的損害不僅僅在于骨折本身,骨折后并發的多臟器功能減退、原有的內科合并癥的加重及疼痛、長期臥床導致的褥瘡、尿路感染、肺部感染等是造成死亡的主要原因。因此,近年來對高齡骨折患者采取的積極外科干預,不但能提高老齡患者的生活質量,減少并發癥,而且對改善原有內科疾病,降低死亡率都有良好的效果[2]。

  對高齡骨折患者的術前準備和整個身體狀況評估至關重要,急診手術非十分必要而不為之。心肺疾患和糖尿病是老年人常見合并癥,也是術前急需解決的關鍵所在。任何有心臟病史的病人術前均需請心內科醫生會診,如有必要應行負荷試驗,超聲心動圖,多普勒及其他診斷性檢查。高血壓者應正規服藥嚴格將血壓控制在收縮壓控制在20.0~22.0 kPa,舒張壓控制在11.0~12.0 kPa。有慢性呼吸道炎癥及哮喘者,術前將病人的肺部炎癥徹底控制,請呼吸科醫師會診并做肺功能檢查,使氧飽和度在90%以上。血糖的控制是影響傷口愈合的主要因素,在內分泌科醫師的協助下可口服降糖藥,效果不佳可在監測血糖情況下皮下注射胰島素,使血糖控制在8.0 mmol/L以下。老年人的營養狀態值得重視,但不鼓勵患者術前大量進食,可針對性糾正貧血,低蛋白,如果多個因素存在,可行圍手術期靜脈營養。任何檢查結果和病情變化都應告知麻醉醫師以評估麻醉風險。病人的心理評估對于康復和戰勝手術恐懼心理十分重要,術前教育包括家屬及關系密切人員,使他們減少焦慮并幫助病人和其他術后參與護理人員更好地理解和完成各自承擔的角色。

  手術治療的目的在于使患者骨折穩定,減輕疼痛,早期活動,減少并發癥的發生及合并癥的疊加危害。同時高齡患者的手術耐受性和風險也是骨科醫師的一項難題 。因此手術方式的選擇應考慮以下幾方面因素[3]:(1)能夠選擇小手術處理的盡量不選擇大手術;(2)能夠選擇堅強固定而可讓患者早期活動的盡量優先選擇;(3)手術醫生應盡可能是有良好治療經驗的,盡可能減少損傷,并縮短手術時間;(4)術中應保證有內科醫生和麻醉科醫生的聯合監護。

  術后處理是高齡患者的又一重點。術后的疼痛是病人關心的首要問題,恰當的鎮痛能夠緩解病人的焦躁以保證充足的休息和早期的功能鍛煉。術后原有合并癥仍將存在或有所加重,因此術后與相關科室的共同診治不容忽視。常規進行心電監測,對心肺功能指標的變化、水電解質平衡以及血壓血糖的控制成為治療的關鍵和影響手術預后的指標。必要時可在保證傷口愈合良好的情況下轉入相關科室進行專業治療。

  總之,合并內科疾患的高齡骨折患者有其治療的特殊性與復雜性,對于缺乏處理內科疾病經驗的外科醫師來說,與相關科室的共同協作是患者在第一時間內得到合理治療的保證[4],使這類患者能夠安全度過圍手術期,降低手術風險,提高手術成功率。

【參考文獻】
    1 Kimberly K,Robert F,Roxamme R,et al.Prognosis of Penetrating trauma in eldery patients:a comparison with younger patients.JTrauma,2000,49:191-194.

  2 Wingstrand I,Persson BM,Wingstrand H.Total hip replacement with second generation cementing technique and the monobloe seanHip:a 10-year follow-up.Int Orthop,2002,26(2):69-71.

  3 Hsu CJ,Chang WN,Wong CY.Surgical treatment of tibial plateau fracture in elderly patients.Arch Orthop Trauma Surg,2001,121(1/2):67-70.

  4 Mochida J,Tob E,Chiba M,et al.Treatment of osteoporotic late collapse of a vertebral body of thoracic and lumbar spine.J Spinal Disord,2001,14(5):393-398.

  


作者單位:041000 山西臨汾,臨汾市人民醫院


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