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顱骨缺損顱骨成形術中引流管放置的探討

來源:中華醫學研究雜志 作者:吳升祥,張振洲,張國龍 2010-1-13

摘要: 【摘要】 目的 探討顱骨缺損顱骨成形術中放置引流管的意義。方法 對61例顱骨缺損顱骨成形術放置負壓引流進行分析。結論 顱骨成形術后放置引流管負壓引流以及術區用繃帶加壓包扎可有效減少皮下積液的發生。 【關鍵詞】 顱骨成形術。...


【摘要】  目的 探討顱骨缺損顱骨成形術中放置引流管的意義。方法 對61例顱骨缺損顱骨成形術放置負壓引流進行分析。結果 皮下積液1例,其余隨訪1年全部治愈。結論 顱骨成形術后放置引流管負壓引流以及術區用繃帶加壓包扎可有效減少皮下積液的發生。

【關鍵詞】  顱骨成形術;皮下積液;負壓引流

顱骨缺損大都繼發于開放性顱腦損傷或火器性穿透傷,部分病人因手術減壓或病變顱骨切除術后缺損,是顱腦術后較常見的后遺癥。近年來,由于對于重型顱腦損傷高顱壓的病人盛行大骨瓣減壓術,因而巨大顱骨缺損病例增多。顱骨缺損的治療是實施顱骨修補成形術[1]。金屬鈦網具有良好的生物相容性和強度,不老化,不含鐵原子而能接受CT和MRI檢查,植入人體后成纖維細胞在鈦網孔隙中生長使其與組織融為一體,已經逐步取代了有機玻璃、骨水泥等修補材料,在國內外應用日趨廣泛[2]。顱骨缺損顱骨成形術雖然手術難度不大,但時有并發癥產生,加重患者及其家屬精神和經濟上的負擔,皮下積液就是其中之一。我院從2006年4月—2008年6月共收治顱骨缺損患者62例,手術61例,均使用美敦力公司(MEDTRONIC)計算機三維成型鈦網修補材料,術后應用負壓引流、加壓包扎,取得了滿意的效果,現總結報告如下。

  1 臨床資料

  男46例,女15例,年齡10.5~55.7歲,平均37.8歲。顱骨成形距去骨瓣手術時間4個月~1年。缺損面積最大15cm×12cm,最小6cm×6cm。缺損部位:右側35例(額部5例,顳頂部11例,額顳頂部大骨瓣19例),左側21例(額部4例,顳頂部6例,額顳頂部大骨瓣11例),雙側額部5例。

  2 操作方法

  均在全麻下手術。額部、頂部從帽狀腱膜下與硬膜外間隙間,顳部從帽狀腱膜下與顳肌淺筋膜間隙間,銳性游離皮瓣,皮瓣較薄或與皮下粘連時尤其注意勿剝離太薄,顯露骨窗緣達顱骨外板表面。顳肌根部較厚,其下方的骨緣不必顯露,鈦網可直接覆蓋其上。如有腦脊液漏必須修補,嚴密縫合漏口。距骨缺損緣約0.5cm切開骨膜露出外板。術野徹底止血。常規按照計算機塑性覆蓋式安放、固定修補鈦網。鈦網中央以絲線懸吊。在鈦網與帽狀腱膜之間放置16F潘氏引流管,在切口下約1.5cm處戳孔引出,引流管外接一次性負壓吸引器持續引流,于手術后96h拔除。術區用繃帶加壓包扎2周。術后常規給予抗菌藥物治療。

  3 結果

  3.1 本組病例中術后引流液的測定結果 見表1。表1 術后負壓引流引流液的測定結果96h引流液總量(382.24±69.83)ml。

  3.2 治療結果 本組手術患者61例,術后有1例10歲患兒出現顳頂部皮下積液,抽吸1次,堅持加壓包扎后消失。其余患者無積液出現,本組病例積液發生率164%。術后無術區感染發生。平均住院日15天。1年隨訪術區全部正常。

  本組病例手術結果顯示放置皮下引流管負壓引流以及術區用繃帶加壓包扎可有效減少顱骨成形術后皮下積液的發生,同時也避免了常規引流可能增加術區感染的發生。

  4 討論

  通常當顱骨缺損直徑超過3cm,常能引起頭昏、頭痛、憂郁、易激怒、自制力差和焦躁不安等軀體、心理各方面的癥狀。大面積的顱骨缺損會造成病人頭顱嚴重畸形影響外觀并影響顱內壓的生理性平衡,同時腦組織失去了正常顱骨的屏障作用而易受傷。大氣壓長期直接作用于缺損區的局部腦組織可導致該部腦組織萎縮,加重腦損傷癥狀[1]。顱骨成形術可以避免腦的再次損傷,外觀上達到整形效果,還能增加大腦血流量,改善腦組織的能量代謝促進腦組織的功能恢復,治療腦膨出,改善顱骨缺損患者神經、認知及精神方面的癥狀[3]。一般認為顱骨缺損的修補應在術后3~6個月以后進行,感染傷口在傷口完全愈合后6個月~1年為宜[4]。手術方式有鑲嵌式修補法和覆蓋式修補法,可根據修補材料的不同來選擇。

  頭皮下積液是顱骨成形術最常見的并發癥之一,有文獻報道,其發生率為7.6%~12.9%[5]。車善理等顱骨修補術后并發癥研究中30例患者術中均未放置引流管,其中7例出現皮下積液,術后穿刺抽吸最多者達10次[6]。頭皮下積液的發生與修補材料的組織相容性、顱骨成形術距去骨瓣手術的時間、術中腦脊液漏的修補、殘留死腔、局部滲血等因素有關[7]。除此之外,術后放置皮下引流管負壓引流以及術區用繃帶加壓包扎也可有效減少積液的發生。以往有人認為術后放置皮下引流管可以增加術區感染的幾率[6],也有作者認為術后可以短時間放置引流。我們在本組病例術中放置引流管并使用負壓吸引器引流96h,效果滿意。分析其原因:(1)在鈦網周隙形成了一定的負壓,使修補區頭皮兩層組織與修補材料緊密相貼,縮小了筋膜與頭皮分離而形成的腔隙。而且保持較長時間的負壓環境,利于頭皮兩層間粘連。(2)術后產生的創面滲血、滲液能最快速度地及時引出(見表1),避免因皮下積液導致的局部組織無法粘連,形成腔隙,形成慢性積液。(3)縫合頭皮時皮緣往往有較多的出血并積聚在皮瓣下,通過負壓吸引可以較徹底引出存在于皮瓣下的積血。(4)一次性負壓引流是密閉管道系統,其負壓的特性使引流液單向外流,降低了引流液返流術區導致感染的幾率,避免了常規引流的弊端,可以降低手術并發癥,提高手術成功率。(5)減少頭皮愈合不良的發生,以及由此引起的頭皮感染。

  另外,術后術區的加壓包扎不可忽視,尤其是拔管后的加壓包扎,應持續至少2周以上。加壓包扎可以使頭皮與鈦網緊密貼敷,加上局部負壓引流,徹底杜絕死腔形成。負壓引流條件下創面滲血及滲液會略有所增加,通過加壓包扎可以減少滲出。較長時間加壓包扎可以使頭皮兩層組織之間不出現潛在腔隙,避免拔管后兩層組織未粘連前再次形成積液腔。分析本組出現積液的1例患兒,主要原因是其在拔管后對加壓包扎耐受性差,自行去除了包扎繃帶。經過1次抽吸,堅持加壓包扎治療,積液消失,無復發。

  綜上所述,結合術后放置皮下引流管負壓引流以及術區用繃帶加壓包扎可以明顯減少顱骨缺損顱骨成形術后頭皮下積液的發生,縮短患者住院的時間,節約了住院費用。并且一次性負壓吸引器價格低廉,容易獲得,方法簡單,便于推廣,具有良好的社會效應。

【參考文獻】
    1 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社,2005,488.

  2 De Rosa,V.Ionna F,Mozzillo N,et al. 3D spiral computerized tomography in the reeonstruetive treatment of malignant maxilla facial tumors.Radoil Med(Torino),2000,l00 (6): 424-428.

  3 Richand J,Boetto S, Guell A,et al. Effects of cranioplasty on neurological function and cerebral blood flow. Neuro chirurgie, 1985,31: 183-188.

  4 白西民,姚勝,周東升,等.顱骨缺損修補術198例臨床分析.中華神經外科疾病研究雜志,2006,5(1):77-78.

  5 Zhang J, Huang S C, Ren L Z. The prevention of endermic effusion after cranioplasty . Anthology of Medicine,2001,5(4):2812-2883.

  6 車善理,周南開,鄧中鏘,等.顱骨修補術并發癥研究.重慶醫學,2007,36:857.

  7 楊炳湖,荊國志,楊魁元.顱骨缺損修補208例臨床分析.實用醫學雜志,2002,18:114.

  


作者單位:730050 甘肅蘭州,蘭州市第一人民醫院


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