摘要: 【摘要】 目的 總結腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床經驗。方法 在腹腔鏡下，吸盡腹腔內溢出的胃內容物后，行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術。結果 46例十二指腸潰瘍穿孔和6例胃穿孔行腹腔鏡穿孔修補術均獲得成功，1例胃癌穿孔轉開腹手術。結論 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有創傷輕、臟器干擾小、痛苦輕、......
【摘要】 目的 總結腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床經驗。方法 在腹腔鏡下，吸盡腹腔內溢出的胃內容物后，行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術。結果 46例十二指腸潰瘍穿孔和6例胃穿孔行腹腔鏡穿孔修補術均獲得成功，1例胃癌穿孔轉開腹手術。平均手術時間75min，術后3～5天進流質，7～9天出院。無術中、術后并發癥。結論 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有創傷輕、臟器干擾小、痛苦輕、恢復快等優點，值得臨床推廣應用。
【關鍵詞】 腹腔鏡;消化性潰瘍;手術治療
2004年1月—2006年1月，我院共實施腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術53例，療效滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 53例中男48例，女5例;年齡21～72歲，平均39.2歲;胃穿孔7例，十二指腸球部穿孔46例;穿孔直徑0.5～1.0cm 39例，1.0～15cm 11例，>1.5cm 3例，穿孔伴有潰瘍44例，發病至手術時間為2～36h，平均15h，其中空腹穿孔37例，餐后穿孔16例。術前均有明顯腹膜炎體征。X線檢查見膈下游離氣體49例。腹腔鏡下修補52例，轉開腹手術1例。
1.2 手術方法 術前置胃管，全麻后，患者取頭高腳低體位，建立氣腹，全腹壓力為12mmHg，置入腹腔鏡，常規探查腹腔，明確診斷，于劍突下、右鎖骨中線平肋緣處及右下腹麥氏點處分別穿刺10mm、5mm、5mm Trocar盡量吸凈腹腔內溢出的胃腸內容物，清除膿苔，顯露穿孔。胃潰瘍穿孔處常規活檢，術中送冰凍病理檢查，修補時用3-0無損傷縫線在穿孔部位修補3～4針。對于穿孔小、局部水腫不明顯者，可結扎縫線后，再用大網膜覆蓋穿孔處。對于穿孔較大，局部水腫明顯者，游離部分大網膜填塞穿孔內，然后打結。如術中病理報告為胃癌，應立即中轉手術。修補確切后，用生理鹽水徹底沖洗腹腔，充分吸凈腹腔內氣液體，于小網膜孔處放置腹腔引流管，自麥氏點戳孔處引出。
1.3 術后處理 保持胃腸減壓至胃腸功能恢復，3～5天進流質，腹腔引流管于術后2～3天拔除，常規應用抗生素5～7天，常規靜脈用抑酸藥物如奧美拉唑。出院后繼續抑酸藥物治療1～2個月。
2 結果
1例術中報告為胃癌而中轉手術，其余52例均成功行腹腔鏡穿孔修補術，平均手術時間75min，除1例中轉手術外，其余術后不用或僅用1次鎮痛劑，術后2～3天拔除腹腔引流管，3～5天拔除尿管進流質，術后7～9天出院。全組無一例發生手術并發癥，出院繼續治療胃十二指腸潰瘍1～2個月，胃鏡隨訪至今無復發。
3 討論
近年來，隨著內科治療的進展，堿性藥物、H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑的應用以及螺旋桿菌在潰瘍中的作用認識提高，使潰瘍病的內科治療療效不斷提高，穿孔時間較長，如勉強行胃大部分切除術，術后吻合口瘺的發生將大大提高。隨著人們生活水平的提高，對醫療質量提出更高的要求。因此，我們選擇腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術。
1990年Mouret[1]首先報告腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術，國內學者[2，3]也隨之陸續開展了此項手術。
腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術氣腹壓力應控制在10～12mmHg以免高氣腹造成的細菌移位及高碳酸血癥。十二指腸穿孔患者可直接進行修補術，但胃穿孔最好先取活檢，再行縫合修補，以免胃癌漏診。本組胃癌穿孔1例估計鏡下難以處理，中轉開腹行胃癌根治術。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補要求術者具有較高的腹腔鏡下縫合打結技術[4]。縫合時應在潰瘍穿孔稍遠處組織進針，全層縫合，穿孔處出針后再縫合對側，動作要輕柔，以免打結，造成組織切割。對于較小的穿孔或局部組織水腫較輕，縫合后用大網膜覆蓋固定穿孔處。對于較大的穿孔或局部組織水腫明顯，可用大網膜填塞于穿孔內后再打結。
腹腔鏡手術損傷輕，對內臟干擾小，腹壁因無手術切口造成的創傷，避免腹壁切口感染、切口裂開等傳統手術的并發癥[5]，手術視野好，術中沖洗徹底可吸出膈下、盆腔的積液，明顯降低了術后感染。因創傷小，疼痛輕，術后患者恢復快，住院時間縮短，值得臨床推廣。
【參考文獻】
1 Mouret P.Francois Y,Vigual,et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer.Br J Surg,1990,77:1006.
2 孔家邦，劉家輝，徐大華.電視腹腔鏡修補潰瘍病穿孔.中華外科雜志，1993，31(7)：403.
3 李波，胡三元，方玉忠，等.腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的應用體會.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4)：303.
4 Tate JJT,Dawson TW,Lau WY,et al.Sutureless Laparoscopic treatment of perforated duodenal uler.Br J Surg,1993,80:235.
5 詹麗，徐小東，高鵬，等.胃良性潰瘍穿孔腹腔鏡修補術后胃鏡隨訪分析.腹腔鏡外科雜志，2004，9(2)：69.
作者單位：351100 福建莆田，莆田市第一醫院外一科
