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預防老年精神障礙患者噎食的護理進展

來源:中華醫學研究雜志 作者:徐 蘭 2010-1-13

摘要: 【關鍵詞】 預防 老年 精神障礙 噎食 護理 當今社會人類的壽命逐步增長,使得整個社會趨于老齡化。隨著社會的發展和人們對老年人的關心,使老年人的護理保健越來越受到人們的重視。老年人由于年齡、軀體諸多因素的影響,近年來,噎食的發生率有所上升,更是精神科常見的意外。本文羅列了近年來老年精神障礙患者噎......


【關鍵詞】  預防 老年 精神障礙 噎食 護理

當今社會人類的壽命逐步增長,使得整個社會趨于老齡化。隨著社會的發展和人們對老年人的關心,使老年人的護理保健越來越受到人們的重視。老年人由于年齡、軀體諸多因素的影響,近年來,噎食的發生率有所上升,更是精神科常見的意外。本文羅列了近年來老年精神障礙患者噎食發生原因、目前常用的急救方法及對老年精神障礙患者吞咽功能的評估評價等諸方面的因素,以期對老年人噎食的護理有所幫助。

  1 噎食的定義

  噎食是指進食時,食物誤入氣管或卡在食管第一狹窄處壓迫呼吸道,引起嚴重呼吸困難,甚至窒息[1],是老年人猝死的常見原因之一。因其臨床表現與冠心病類似,且發生在進食時,故易被誤診而延誤搶救的最佳時機。

  2 噎食的原因

  2.1 生理因素 隨著年齡的增長,進入老年期后,咽喉管也和其他器官一樣,在生理、形態及功能上發生退行性變化,逐步出現老化現象。咽部和食管的老化,使肌肉變硬萎縮,肌纖維之間的結締組織增生,導致咽腔擴大,而食管腔則變硬,其伸展性及彈性下降。同時,因細胞的老化,細胞之間的聯系失調,對食物的刺激不靈敏,興奮性減弱,感覺和傳遞信息速度減慢[2]。

  2.2 疾病因素 精神障礙患者由于受幻覺妄想支配,出現行為紊亂,病人常常出現暴飲暴食、搶食和狼吞虎咽,食物咀嚼不充分即強行快速吞咽,從而導致大塊食物堵塞呼吸道。

  2.3 藥物因素 精神障礙病人服用抗精神病藥物治療后,其藥物的副作用一方面引起咽喉肌功能失調,抑制吞咽反射,使病人出現吞咽困難;另一方面,由于藥物的作用,致使病人產生饑餓感,以及不知饑飽而搶食的精神癥狀,在集體進食時,易造成急性食道阻塞。

  2.4 體位因素 年老或行動不便的臥床者,將食物偷偷帶進房間,平臥于床上進食,食管處于水平位,若進食干燥食物(如饅頭、煮雞蛋)或黏性食物(如湯圓、粽子),吞服時易黏附在喉部引起梗阻。

  2.5 食物因素 引起噎食的食物依次為饅頭、雞蛋、排骨、湯圓等。煮雞蛋、饅頭、排骨水分少,不宜咀嚼,而湯圓、粽子黏性較強,吞咽時均易引起哽噎。

  2.6 管理因素 護理人員管理不到位,健康宣教效果欠佳,對病人分級護理執行不到位,對病人發生意外的評估不全面,集中就餐制度不嚴格,向家屬說明探視制度造成家屬不合作等。

  2.7 家屬知識缺乏、不配合 家屬對工作人員的告知置之不理,不遵守醫院關于食物統一保存、統一發放的制度,給病人私自保存食物的機會,工作人員很難發現[3]。

  3 噎食的臨床表現

  很大一部分噎食的病人常被誤認為是冠心病發作而延誤了最佳搶救時機,所以一定要正確判斷、評估噎食的臨床表現:(1) 進食時突然不能說話,并出現窒息的痛苦表情,呼吸困難,面色蒼白或青紫,瞳孔散大;(2) 患者亂抓,或用手按住頸部或胸部,并用手指口腔;(3) 如為部分氣道阻塞,可出現劇烈咳嗽,咳嗽間歇有哮鳴音;(4) 進食時突然猝倒,意識不清,煩躁不安。如不及時解除梗阻,可出現大小便失禁,鼻出血,抽搐,昏迷,甚至呼吸心跳停止。歸結噎食臨床表現,分為以下三個階段[4]。

  3.1 噎食-呼吸道阻塞早期表現 因大量食物積存于口腔、咽喉前部,阻塞氣管,患者面部漲紅,并有嗆咳反射。由于異物吸入氣管時,患者感到極度不適,大部分患者常常有一種特殊的表現:不由自主地一手呈“V”字狀緊貼于頸前喉部,表情痛苦。

  3.2 噎食-呼吸道梗塞中期表現 食物卡在咽喉部,患者有胸悶、窒息感,食物吐不出,手亂抓,兩眼發直。

  3.3 噎食-呼吸道阻塞晚期表現 患者出現滿頭大汗、面色蒼白、口唇紫紺、昏倒在地,提示食物已誤入氣管;重者出現大小便失禁、鼻出血、抽搐、呼吸停止、全身紫紺等。

  4 現場急救

  搶救成功的關鍵是及時發現,爭分奪秒,就地搶救,方法得力,措施得當。首要的任務是打開氣道,及時清除呼吸道阻塞。

  4.1 早期 (1)當發現患者噎食就地搶救,立即用手摳出口內積存食物,對意識清楚的患者,可鼓勵其咳嗽或吐出食物;(2)當發現患者阻塞物為易碎的食物如饅頭、面包等,摳出的同時可將病人倒轉,用手叩擊其背,使其滑出。

  4.2 中期 (1)立即用湯匙柄或手指刺激咽喉部催吐或置病人側臥位,頭低45°,拍擊胸背部,協助患者吐出食物。(2)海氏法:為患者沖擊腹部及膈肌下軟組織,產生向上的壓力,壓迫兩肺下部,從而驅使肺部殘留氣體形成一股氣流,長驅直入氣管,將堵塞氣管、咽喉部的異物驅除[5]。例如成人救治法:急救者站在患者身后,從身后抱住患者腰部,患者上身前傾,急救者雙手掌相握,掌心放在患者腹部,雙手在病人腹部向內向上提壓,反復進行,利用膈肌向上的沖擊力可將食物推出氣管。

  4.3 窒息狀態 就地將病人置于側臥,用單手或雙手在病人腹部向胸部上方推壓,反復進行,也是利用膈肌向上的沖擊力,將食物推出氣管。

  4.4 患者處于嚴重窒息的情況下 可采取緊急處理的方法,將患者置平臥位,肩胛下方墊高,頸部伸直,摸清環狀軟骨下緣和環狀軟骨上緣的中間部位即環甲韌帶(在喉結下),穩準地刺入一個粗針頭(12~18#)于氣管內,暫緩缺氧狀態,以爭取時間進行搶救,必要時配合醫生行氣管切開術[6]。

  搶救成功后,注意觀察生命體征,是否有吸入性肺炎,定時給患者變換體位、叩背,協助患者咳出氣管內的殘留食物及分泌物,患者在清醒的情況下應給予安慰及心理護理。如患者做氣管切開術,應做好氣管切開后護理。

  4.5 搶救要訣 一喊:喊患者,了解意識情況;喊其他人來幫助。二掏:從患者口腔掏取異物,盡可能保持呼吸道通暢。三拍背:盡快讓患者低頭彎腰拍其背部,促使異物排出。四擠:根據情況,盡快擠壓胸部、腹部沖擊救護。五吸:必要時吸痰、吸氧。六體征:注意觀察患者生命體征。

  5 吞咽功能的評定

  5.1 VFSS 應用定量或功能定性定量的液體,糊狀液體和固態對比鋇劑,通過正位和側位像觀察口、咽和食管的活動,并測量一些參數,被認為是目前公認的檢測吞咽困難的最好方法,但因其不能反映實驗室外的吞咽情況及假陽性率較高,有學者懷疑可能不是評估吞咽的金標準,并提出進一步研究VF的作用[7]。

  5.2 CNSAT 該量表選取的主要是腦血管意外患者,對于其他類型的疾病導致的吞咽障礙是否能正確評定尤待研究。其主要用于吞咽障礙的初步篩查,分辨出可能有吞咽障礙的患者[8]。

  5.3 DOSS 根據改良的鋇劑吞咽造影(MBS)的結果及營養水平,飲食和獨立水平,制定一項易操作,可信度高的7級吞咽功能評分量表。DOSS能更好地描述吞咽障礙嚴重度水平及 提供更合理的關于營養、飲食及獨立水平的建議,但并未對每一個變量做詳盡解釋,往往還要依靠臨床經驗來判定[9]。

  目前對于吞咽功能的臨床評估常用量表包括吞咽困難分級,洼田飲水實驗和日本學者才藤制定的量表等,多來源于日本康復學界,以用于臨床。這些量表大多針對腦血管意外患者,對于健康老年人的吞咽功能缺乏權威使用的專用評定量表。

  6 噎食發生的易患人群

  (1)腦器質性精神病患者。(2)老年人各項機體機能均已衰退。(3)抗精神病藥物的副反應引起的咽喉肌群共濟失調,吞咽肌群反射遲鈍而發生吞咽困難者[5]。(4)震顫、流涎、肌肉強直、呆板、行動不便者。(5)患者食欲亢進,而不能自控,進食饅頭等時大口吞咽或搶食,未經嚼細強行咽下者。(6)暴飲暴食者;合并軀體疾病者如糖尿病饑餓感明顯者。(7)慢性病者、精神衰弱、身體虛弱,特別是咳嗽、說話困難無力者,臥床喂食者。(8)做完電休克治療待清醒過程飲食者。(9)意識障礙者。(10)其他原因造成吞咽困難,咽喉部反射、肌群活動協作不良者。

  7 防范

  (1)平時進行集體健康教育時,教育患者飲食要慢,細嚼慢咽,若有吞咽困難或咀嚼不便及時向護士反映,以得到及時處理防止造成噎食。(2)平常工作中要掌握患者的病情、用藥情況及藥物副作用的表現,患者用餐及進食時應注意觀察,特別是年老體弱、吞咽困難的患者更應提高警惕,嚴密防范。(3)對于重點人群要心中有數,重點觀察。(4)特殊患者(如有咽喉肌群共濟失調,吞咽肌群反射遲鈍)飲食要注意重點專陪。(5)一般情況下遇到這種突發事件,冷靜應對,為搶救生命贏得第一時間。

  8 結束語

  噎食窒息并非罕見,尤其老年人、精神病患者等特殊群體,目前每年噎食性猝死約有75%以上發生在老年人。預防是關鍵;搶救成功的關鍵是早發現,及時處置;要達到早發現,必須思想上加以重視,掌握相關重點人群;搶救技術的要領,意識障礙與清醒、胖瘦、兒童、成人方法各不同;成功后重點觀察生命體征,防止并發癥;噎食窒息急于吸氧并非首選,關鍵在于如何驅除呼吸道阻塞物,保持氣道通暢。

【參考文獻】
    1 張艾靈.2例噎食窒息老年患者的手法急救及護理.中華現代護理學雜志,2006,3(11):39.

  2 石平. 噎食的煩惱.今日科苑,2004,11:42.

  3 朱萍. 21例精神分裂癥病人噎食原因分析及護理.青島醫藥衛生,2007,39(3):224-225.

  4 楊向東,高玉霞. 精神病患者噎食窒息的急救及防范.基層醫學論壇,2007,11(6B):557-558.

  5 中國紅十字會總編.中國紅十字會救護師資培訓教材·救護.北京:社會科學文獻出版社,2004,24.

  6 馬存秀. 淺談精神科老年病人的噎食護理對策.健康大視野·醫學分冊,2006,9(9):113-114.

  7 張婧,王擁軍.卒中后吞咽困難的評估和治療.國外醫學·腦血管疾病分冊,2003,11(4):263-264.

  8 樓偉偉. 吞咽障礙結局與嚴重度量表.神經損傷與功能重建,2007,2(1):63-64.

  9 黃寶延,沈寧,李勝利. 臨床護理用吞咽功能評估工具的信效度研究.中華護理雜志,2007,42(2):127-128.

  


作者單位:201108 上海,上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心


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