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小腦后下動脈的解剖與臨床

來源:中華醫學研究雜志 作者:彭威 2010-1-13

摘要: 【摘要】 小腦后下動脈(PICA)是椎基底動脈在顱內的重要分支,主要供應延髓背外側、小腦半球后下部等重要結構,當其損傷或有血栓形成時,會產生一系列較嚴重的臨床癥狀,因此在后顱窩手術時必須注意保護。此外,因其本身解剖走形上的特點,在顱內動脈造影時也有著重要的診斷意義。本文就PICA的解剖與相關臨床意義綜述......


【摘要】  小腦后下動脈(PICA)是椎基底動脈在顱內的重要分支,主要供應延髓背外側、小腦半球后下部等重要結構,當其損傷或有血栓形成時,會產生一系列較嚴重的臨床癥狀,因此在后顱窩手術時必須注意保護;此外,因其本身解剖走形上的特點,在顱內動脈造影時也有著重要的診斷意義。本文就PICA的解剖與相關臨床意義綜述如下。

【關鍵詞】  小腦后下動脈;顯微解剖;臨床

小腦后下動脈(posterior Inferior cerebellar artery,PICA)主要是由椎動脈發出(據報道歐洲人PICA由椎動脈發出約占70%~90%[1],日本人為79%,中國人與其結果相近為80%[2]),為椎動脈在顱內段的最大分支,左右各一。多數起至椎動脈的中1/3,約相當于延髓橄欖中或下1/3水平,距椎基匯合點約1.2~2cm(Lister報道距椎基匯合點為16~17mm[3]);其次為椎動脈下1/3和上1/3。同時,PICA起源的變異較多,較常見的有發自基底動脈(10%)、與同側小腦前下動脈(AICA)共干(6%)、由AICA發出(約2%)[4]或由對側PICA發出(6.8%)。另見國外報道,約5%~20%的PICA為硬膜外起源,即由椎動脈顱外段發出[5,6],國內尚未見類似報道。此外,基底動脈起源的PICA須注意與高度發育的AICA相區別,一般分布至小腦下蚓的為AICA。因為當一側PICA缺失時,其供血范圍可以由同側AICA代替,下蚓部可由對側PICA供應[7]。

  1 走形

  PICA的行程較為迂曲,PICA在下橄欖體附近由椎動脈發出后,根據其行程與周圍毗鄰解剖的關系,目前大多數學者認為可分為五段[8]:(1)延髓前段從起點到橄欖最隆凸部的垂線即延髓前面和外側面的分界線為止。如動脈起自延髓外側面的椎動脈則無此段。(2)延髓側段從橄欖最隆凸部至舌咽、迷走、副神經根起始處平面,此段走形不一,或上升,或下降。(3)扁桃體延髓段從副神經平面,沿扁桃體下行,終于扁桃體內面中高處,常形成一下袢。(4)帆扁桃體段此段較復雜,動脈在小腦延髓裂內沿扁桃體內側面向第四腦室頂上升,繼轉而向下,到達小腦下面即下蚓、扁桃體和半球之間的出口處,此段形成凸向上方的彎曲一上襻。(5)皮層段從內為下蚓和扁桃體,外為半球之間的溝處開始,于此分叉為蚓支和半球支,在扁桃體上外緣向外輻射到下蚓部和半球。在小腦后下動脈的行程中又分出許多分支血管。Lewis等[9]根據是否存在腦干穿支動脈,將小腦后下動脈1、2段歸為近側段,此段多有腦干穿支動脈,第3段為過渡段,可能有穿支動脈,第4、5段為遠側段,該段沒有穿支血管。這種分段方法更為實用,是術中判斷犧牲小腦后下動脈是否會引起嚴重的功能障礙的關鍵。清楚地認識小腦后下動脈的解剖關系是了解該部位動脈瘤特點并設計手術入路的基礎。

  2 主要分布及其供應范圍

  PICA的分支及大致走形在前文已述及,以下簡單介紹這些分支的供血范圍。

  2.1 內外側支 為PICA的直接延續,其中內側支主要分布于小腦下蚓部,供應蚓結節、蚓垂、蚓椎;外側支主要供應小腦半球下部。

  2.2 脈絡膜支 供應四腦室脈絡叢。

  2.3 延髓支 主要供應背外側,其上界大致相當于第四腦室髓紋水平,下界達菱形窩下角。其中主要的神經結構包括:(1)神經核團:疑核、迷走神經運動背核、孤束核、前庭外側核及三叉神經脊束核;(2)神經纖維束:脊髓丘腦束、三叉神經脊髓束、孤束、脊髓小腦束、繩狀體等;(3)網狀結構及行與網狀結構中的植物神經纖維。

  3 PICA與IX、X、XI腦神經根的關系

  PICA尾袢以前的部分,與舌咽、迷走及副神經根的關系十分密切,其相互間的解剖關系變化較多,PICA可位于IX、X、XI腦神經根的腹側或背側,也可穿行于神經根之間。根據穿過神經根的不同,又可分為穿副神經根絲者,穿副神經根與迷走神經根之間者。這一特點具有較重的臨床意義,由于動脈緊貼神經根,或外側袢和尾袢鉤繞神經根,故動脈就有可能壓迫和牽拉神經根,而引起相應的臨床癥狀。因此在行神經根切斷術和橋小腦角手術時,必須注意動脈和神經根的關系,以免誤傷[7,10]。

  4 主要變異

  (1)PICA的起點變異較多,這在前文已有所敘述;(2) 一側發出兩支PICA;(3) 個別情況下基底動脈不是兩側椎動脈回合而成,而由一側椎動脈向上延續為基底動脈,另一側椎動脈轉向外側,成為PICA;(4)PICA缺失,Osborn報道[1]這一比例可達15%~25%。此時延髓背外側血供由椎動脈直接提供;(5)一側PICA細小,由同側AICA或對側PICA代償。5 臨床意義

  PICA在臨床上甚為重要。因其行程較為迂曲,血流速度較慢,故其在臨床上為血栓形成或栓塞的好發部位。當PICA阻塞后,其小腦支和脈絡膜支與周圍血管有豐富吻合,故影響較小,而延髓支為功能性終動脈,因此影響較大,表現為其血供區域-延髓背外側軟化,臨床上稱為延髓背外側綜合征(Wallenberg氏綜合征)。一般表現為眩暈、嘔吐、眼球震顫、呃逆、軀體即頭面部感覺異常、吞咽困難、聲音嘶啞、共濟失調以及Horner氏癥,以上癥狀均為相應神經核團或纖維損傷所致,一般不出現意識障礙[11]。

  除內科原因外,神經外科手術時,如不慎損傷或結扎該動脈也會引起延髓背外側綜合征。損傷原因主要有二:(1)腫瘤體積巨大,尤其是侵及橋小腦角的巨大四腦室腫瘤,因顯露欠佳,強行暴露時損傷PICA;(2)病變血供豐富,并以PICA為主要供血動脈,術中出血致視野不清而損傷PICA。曾有PICA切斷的研究報道,結果表明在PICA第一彎曲轉折處至其入小腦處之間切斷,較為安全可行。因此,手術中如有必要,可在小腦、延髓之間切斷PICA[12,13]。

  此外,近年來國內外對PICA動脈瘤的報道較多。臨床上可因動脈瘤壓迫牽拉、扭轉相應部位的動脈血管及神經結構引起的相應癥狀,臨床上須加以注意[14]。小腦后下動脈瘤常并發其他血管發育異常,包括動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺等,臨床表現以腦內出血及腦室內出血多見,診斷需依賴DSA,必要時輔以MRI,一旦確診應盡快手術。對于手術方案設計有很大價值[15]。

【參考文獻】
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  13 徐濤,ViGouRoux PB.人腦Willlis動脈環后半環及其內穿支研究,中華神經外科雜志,1991,7(4):259-261.

  14 Pasco A,Thouvency F.Rupture aneurysm on a double origin of the posterior inferior cerebellar artery:a pathological entity in an anatomical variation.Report of two cases and review of the literature.J-Neurosury,2002,96(1):127-131.

  15 劉維生,王碩.小腦后下動脈瘤的顯微外科治療.首都醫科大學學報,2008,29(3):387-390.

  


作者單位:200235 上海,上海市第八人民醫院神經外科


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