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甲狀腺手術后并發癥2655例調查分析

來源:中華醫學研究雜志 作者:王潤禮,郝良財,丁彥軍 2010-1-13
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摘要: 【關鍵詞】 甲狀腺手術 并發癥 甲狀腺腫瘤是一種常見病、多發病,幾年來長春各大醫院各有很多手術病例,筆者在各醫院的協作下,提供相應病例材料,筆者在2001&mdash。2008年底共搜集2,655例甲狀腺手術患者,進行調查分析在手術2,655例調查中,發生各種手術并發癥115例次,發病率為4。手術死亡率為0。13%,現就調......


【關鍵詞】  甲狀腺手術 并發癥

甲狀腺腫瘤是一種常見病、多發病,幾年來長春各大醫院各有很多手術病例,筆者在各醫院的協作下,提供相應病例材料,筆者在2001—2008年底共搜集2,655例甲狀腺手術患者,進行調查分析在手術2,655例調查中,發生各種手術并發癥115例次,發病率為4.33%,術后死亡3例。手術死亡率為0.13%,現就調查各種并發癥進行分析討論。

  1 臨床資料

    在2655例甲狀腺手術后調查患者中,男性644例,女性2011例,男女比例為1:3,病人的年齡分布及病種見表1、表2。表1  2,655例甲狀腺手術的病種(略)

    從表1中可以看出,單純性甲狀腺腫、甲狀腺瘤和囊腫及甲狀腺機能亢進癥是最常見的甲狀腺疾病,占本組甲狀腺疾病的94%。以20~50歲最多見,共2,148例,占80%。見表2。表2  2,655例甲狀腺手術病人的年齡分布(略)

    若將2001年1月—2004年5月經手術治療的甲狀腺疾病患者1,200例與2004年6月—2008年12月1,455例做一比較,可以看出近些年來甲狀腺疾病的病種發生變化,其手術并發癥明顯減少,詳見表3、表4。表3  115例次手術并發癥分布(略)表4  兩組病人手術并發癥對比  例(%)

    后一組病人較前一組病人甲狀腺機能亢進癥減少44.25%。后一組病人術后并發癥較前一組下降將近50%。其中最明顯的是氣管軟化,下降78.4%。其原因可能是:(1)近些年巨大甲狀腺腫瘤病人減少,甲狀腺腫大病史長者也不多見,故氣管軟化的病例也減少。(2)其他一些并發癥減少。這是因為甲狀腺手術的經驗更加豐富,更重視術前準備以及適應證的選擇和手術時機的掌握更為合理,手術操作更熟練的緣故。

  2 討論

  2.1 甲狀腺出血 

  正常情況下,甲狀腺手術(特別是次全切除術)之后,均有一定量的出血,但一般均在術后24~48h內停止。若術后滲出達48h以上,或滲血量大,引起失血性休克,或出血急劇,壓迫氣管,引起呼吸困難;第2次手術出血者,均列為甲狀腺手術出血。國外文獻記載,甲狀腺術后出血的發病率1.7%~6%。在2,655例甲狀腺手術病人中,發生術后出血5例,占0.91%。無因手術后出血死亡者。

    本組5例出血病人,經二次手術證實:1例為大的頸前靜脈出血;2例為甲狀腺上動脈的分支出血;1例為甲狀腺最下靜脈出血;另1例為甲狀腺體和被膜靜脈廣泛滲血。

    防止甲狀腺術后出血,體會是:(1)不論有無甲狀腺機能亢進,對血管豐富的巨大甲狀腺腫或可聞及血管雜音的甲狀腺腫,均服碘劑做術前準備,使甲狀腺體變硬,血液供應減少。(2)手術中甲狀腺應暴露清楚,除小的腺瘤(或囊腫)之外,均需結扎同側甲狀腺上動脈。因為兩側上動脈之間以及上動脈與喉及氣管之間,均有小吻合支相連,所以施行兩葉甲狀腺次全切除時,最好先結扎兩側甲狀腺上動脈,再做腺體切除,能減少術中出血,特別是腺體較大的更應如此。切斷上動脈時應顯露清楚,做雙重結扎,動脈離斷后,斷端距縫合結扎線應有2~3mm,以避免效果可靠。(3)縫合前應仔細檢查有無出血點,在用針麻或局麻時,可讓病人咳嗽,并用鹽水沖洗創腔,證實確實無新鮮出血時,方可縫合。(4)術后常見規放置引流。避免發生術中出血,也是防止其他并發癥,特別是避免神經損傷的關鍵。我們體會術中出血是以靜脈出血更為常見,尤其是甲狀腺機能亢進病人,甲狀腺表面靜脈網怒張而管壁菲薄,在暴露甲狀腺體時稍有粗暴,極易破裂。因此手術操作,必須仔細輕柔,避免盲目牽拉。一旦出血時,要在直視下穩妥止血,切忌忙亂中盲目下止血鉗,以防誤傷神經。

  2.2 危象 

  本組455例甲亢手術病人中,術后發生危象6例,發病率為1.32%。其中1例因合并心衰,經各處搶救治療無效死亡。6例中3例為原發性甲亢,3例繼發性甲亢。本組6例均發生在術后12~26h之間。如果充分做好術前準備,術中妥善處理,完全有可能避免危象的發生。
   
  (1)正確合理的服用抗甲狀腺類藥物和碘劑。當甲亢癥狀得到控制之后,若脈率在安靜狀態下不超過80次/min,一般活動后不超過90次/min,即可給病人投服碘劑做術前準備。在未決定手術之前,我們不主張使用碘劑,因為它能干擾術前準備程序。同時,用碘劑時間過長時,可使用甲狀腺組織脆性增加,不便于手術操作,而且一旦術后發生危象,影響碘劑的治療效果。(2)對精神特別緊張的病人,雖其他癥狀已得到控制,也不應急于手術。否則病人在手術中,甚至一進手術室就心律增快,血壓上升。對這種病例必要時可采取“偷割”,我們有4例采取“偷割”獲得了成功。(3)有些繼發性甲亢或高功能腺瘤的病人,甲亢癥狀常不典型,有時在未做充分的術前準備的情況下,就施行手術,結果導致了術后危象發生。本組曾遇到這種病例,均經積極搶救治愈。因此應對全部甲狀腺疾病的患者詳細了解病史、多次復查脈率,以避免甲亢病人漏診。(4)甲亢病人于手術當日晨應照服碘劑,并在術后常規服用碘劑。尤其是術后第1~2天,對預防危象的發生甚為重要。(5)對合并心臟功能不全的甲亢病人,治療時應首先考慮非手術療法。必須手術時,術前準備、各項檢查及決定手術的時機更應慎重,并于手術中及手術后進行心臟監護,否則會帶來嚴重后果。(6)對有感染灶的甲亢患者,一定要在炎癥完全被控制之后再施行手術,一旦術后有感染應積極治療,因為感染是誘發危象的重要因素。   
       
  近年來多推薦用心得安作術前準備,效果可靠,但我們的經驗尚少,對其效果和規律性尚需進一步總結。

  2.3 氣管軟化   

  多發生在甲狀腺病史長、腺體腫大明顯的病人,氣管因長期受壓后脫鈣而軟化,氣管塌陷多發生在術中或手術剛剛結束時,在2,665例手術病人調查中,發生16例,占0.92%,但近些年來這種并發癥已很少發生。有氣管軟化的病人,術前并不一定有呼吸困難。這是因為術前甲狀腺體本身及其周用組織附著于氣管外面,對氣管起著支持作用,使氣管腔得以維持通暢,當腺體大部分被切除后,氣管已與周圍組織游離,失去依附,可突然塌陷,因此,對甲狀腺腫大明顯,病史長,特別是當腫大的甲狀腺位于頸前正中部時,不論是結節性甲狀腺腫,甲亢,還是腺瘤或囊腫,手術中和手術后均應做好氣管插管或氣管切開的準備,以防氣管塌陷的突然發生。一旦發生氣管塌陷。我們主張施行氣管切開。本組19例均做了氣管切開,無一例死亡。

  2.4 聲音嘶啞 

  甲狀腺手術造成喉返神經損傷而致聲音嘶啞是甲狀腺手術后最常見的并發癥。國內外文獻報道占 0.6%~6%,2,655例中,發生37例,占1.39%,居所有并發癥的首位。經間接喉鏡檢查,76.9%為單側聲帶麻痹,23.1%為雙側聲帶麻痹。手術中發現有聲音嘶啞者僅1例,一般多在手術后1~2天之內發現。因單側聲帶麻痹時,病人主要表現為不能高聲發音。而輕聲發音時,嘶啞并不明顯。因此,即便采用針刺麻醉或局麻,術中讓病人隨時發音,也并不足以完全避免這種副損傷,在發生聲音嘶啞的病人中,其中大部分是暫時的,經數周至數月后可恢復。
       
  聲音嘶啞除了喉返神經直接損傷外,大部分是由于手術操作時過度牽拉,或被鉗夾,或縫合結扎所引起,有時可因神經解剖暴露太多,以至于血運不足,偶爾也可因手術后水腫壓迫所致。  雖然手術中注意到解剖上的所謂危險區(即甲狀腺兩葉腺體的被面;喉返神經與甲狀腺下動脈分支交叉處,到環狀軟骨下緣水平上,喉返神經進入喉處的一段),但有少數病人,其喉返神經直接穿過甲狀腺組織,或由腫大的甲狀腺腫瘤或結節的推壓,使喉返神經異位到甲狀腺的前方或側方,在此情況下,即使是有經驗的外科醫生,也無法完全避免喉返神經的損傷。但筆者認為,只要熟練掌握喉返神經的正常解剖,手術中注意保護甲狀腺被面或側面的一部分被膜的完整性,手術時充分顯露手術野和局部解剖,使手術在直視下進行,一旦出現大出血,切勿驚慌失措及盲目冒然鉗夾,是可以避免大多數喉返神經損傷的。本組中有6例因甲狀腺瘤或囊腫摘除手術發生了聲音嘶啞,均由于切口太小,術野不清,術中發生甲狀腺腔內出血時,盲目鉗夾或深部縫合結扎,而損傷喉返神經所致。但是我們不同意術中常規暴露喉返神經的做法,這不僅是因為手術操作困難,延長手術時間,也因為這種操作易造成神經損傷,結果適得其反。  

  2.5 嗆食嗆水 

  嗆食嗆水是由于喉上神經的內支損傷所致。這種并發癥并不少見,本組共26例。因這種并發癥可在數日之內恢復,所以往往不為臨床醫生所重視,實際發病率可能要高于這個數字。避免神經損傷的關鍵是:(1)分離上動脈時,不能分離過高。 (2)要把上動、靜脈分離清楚,避免在結扎切斷時,誤把神經的內支和外支損傷。特別是不要傷及甲狀腺上動脈的內側組織。

  2.6 手足搐搦 

  本組共發生25例,占0.94%。此25例中除1例為嚴重的長期低血鈣搐搦,  需長期使用鈣劑治療外,余均為一時性的,可能因誤傷部分甲狀旁腺,或者是在做甲狀腺次切時,同時切斷了雙側甲狀腺上、下動脈,或因血管痙攣,造成甲狀旁腺血運不足所致。一時性低血鈣搐搦者,經用鈣劑治療,短期內即可治愈。甲狀旁腺全部被切除所致的永久性低鈣搐搦病例,有人主張使用二氫速變醇注射或甲狀旁腺移植來治療。我們缺乏此項經驗。
       
  為避免甲狀旁腺損傷,在切除甲狀腺體時,要保留完整的甲狀腺側后面和背面的被膜。當甲狀旁腺損傷時,應檢查切除標本,若發現被切除的甲狀旁腺,應及時植入,以保留甲狀旁腺的功能。
       
  在2,655例甲狀腺手術病人調查中,住院期間死亡3例,1例因術后發生危象并合并心力衰竭,另2例均為晚期甲狀腺癌病人。其中1例因術后發生誤咽,引起急性呼吸道梗阻,繼發了嚴重的肺部感染,死于肺功能衰竭;另1例入院時已瀕臨死亡,急診行甲狀腺癌部分切除,氣管切開,術后第2天死于休克及心肺功能衰竭。


作者單位:1 130021 吉林長春,長春公交醫院 2 吉林長春,長春朝陽食品衛生監督所


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