當前位置:首頁 > 醫源資料庫 > 在線期刊 > 中華醫學研究雜志 > 2009年第9卷第10期 > 急性彌漫性腹膜炎的診治

急性彌漫性腹膜炎的診治

來源:中華醫學研究雜志 作者:王寶財,權明遠 2010-1-13

摘要: 【關鍵詞】 急性彌漫性腹膜炎 急性腹膜炎是常見外科急腹癥,其病理基礎腹膜壁層和(或)臟層因各種原因受到刺激或損害發生急性炎性反應。導致各種急性彌漫性腹膜炎的病因不盡相同,病程、治療也有較大差別,對此類患者的救治是普外科醫生的基本功,正確采集病史和進行物理檢查依然是診斷腹膜炎的關鍵手段,其中最有價......


【關鍵詞】  急性彌漫性腹膜炎

急性腹膜炎是常見外科急腹癥,其病理基礎腹膜壁層和(或)臟層因各種原因受到刺激或損害發生急性炎性反應。導致各種急性彌漫性腹膜炎的病因不盡相同,病程、治療也有較大差別,對此類患者的救治是普外科醫生的基本功,正確采集病史和進行物理檢查依然是診斷腹膜炎的關鍵手段,其中最有價值的是詳盡采集病史和細致、正確地查體。急性彌漫性腹膜炎分為原發性腹膜炎、繼發性腹膜炎、第三類腹膜炎。

  1  原發性腹膜炎病因診斷及治療

    原發性腹膜炎通常是指腹腔內沒有明確原發感染灶的彌漫性腹膜炎。多發生于呼吸道,皮膚和泌尿系統感染或患有肝硬變腹水,腎病綜合征基礎的病人。細菌可經四種途徑進入腹腔:(1)血性播散,致病菌通過呼吸道或泌尿系統的感染灶通過血性播散到達腹腔。嬰幼兒的原發腹膜炎大多屬于這一類。(2)上行性感染,來自女性生殖道的細菌通過輸卵管直接上行擴散到腹腔,導致腹膜炎。(3)直接擴散,如泌尿系感染時細菌可直接通過腹膜擴散至腹腔。(4)腸道細菌的易位,其病變基礎是多有肝硬變,長期禁食,營養不良機體抵抗力弱時,細菌及內毒素通過腸壁進入腹腔從而引起彌漫性腹膜炎。

    原發性腹膜炎致病菌主要是G+細菌,多數是肺炎雙球菌和溶血鏈球菌,少數為來自腸腔內G-大腸桿菌。近年來發現致病菌譜情況有所變化,肺炎雙球菌和溶血鏈球菌引起的原發性腹膜炎減少,G-大腸桿菌、克雷伯桿菌引起原發腹膜炎呈上升趨勢,并且合并厭氧菌感染的原發性腹膜炎病例增多,可能與腸道細菌易位有關。

    原發性腹膜炎臨床表現不具特殊性,主要表現為發熱,腹痛,腹肌緊張。有的表現為低體溫和休克,一小部分病人無任何癥狀。較繼發性腹膜炎而言原發性腹膜炎如下臨床特點:(1)腹腔無原發感染灶。(2)常有上呼吸道感染。(3)腹膜炎體征較輕,且較彌散,而女性病人左側腹痛、左下腹部壓痛、反跳痛較右側明顯,多為細菌通過左側輸卵管逆行感染至腹腔有關。(4) 腹穿液多為清亮稀薄液體,多形核白細胞(PMN≥0.25×109)。(5)CT掃描顯示腹水或局部網系膜增厚,密度、清晰度改變、脂肪間隙模糊等。(6)原發性腹膜炎治療一般以非手術為主。但如病情惡化,腹部體征加重,全身感染中毒加劇,出現腹腔囊腫,腹腔積液分離,臟器繼發感染和穿孔或不能排除繼發性腹膜炎應及時行腹腔鏡探查術,以確定病因并可置管引流。

  2  繼發性腹膜炎病因診斷及治療

    繼發性腹膜炎是最常見腹膜炎,占全部腹膜炎的98%,多由腹內臟器炎癥穿孔、損傷破裂、內臟自發破裂出血、血運障礙壞死、術中腹腔污染或術后吻合瘺等引起。最常見的是急性闌尾炎壞疽穿孔,其次是胃十二指腸潰瘍穿孔引起的腹膜炎。引起繼發性腹膜炎的細菌是胃腸道內的常駐菌群,其中以大腸桿菌最為常見,其次為厭氧桿菌、鏈球菌和變形桿菌等,一般為混合感染。此類患者普遍表現為腹痛程度較重,腹肌緊張,腹肌抵抗具有明確定位體征。繼發性腹膜炎較原發性腹膜炎而言有如下特點:(1)炎癥性病變如急性闌尾炎,急性胰腺炎,急性膽囊炎。起病相對緩慢,腹痛持續,有明確病史,隨著病變的發展,腹痛和腹膜刺激征逐漸加重,范圍擴大,用單手食指叩擊原發灶部位患者對疼痛反應程度較其他部位明顯,全身癥狀較重。闌尾炎多在腹部X線透視時可見右下腹部2~3個小氣液平,可作為一提示原發病灶的診斷線索。急性胰腺炎CT掃描可見胰腺周圍大量滲出及網膜囊積液。急性膽囊炎CT掃描可見膽囊增大,壁增厚水腫,膽囊窩積液;(2)急性穿孔以胃、十二指腸潰瘍穿孔最常見,其特點是起病急驟,突發上腹部刀割樣劇痛,并迅速擴散至全腹,患者不敢平臥,全腹呈板狀硬,全腹有壓痛、反跳痛,肺肝界限下移,叩擊痛位于上腹部,腹透可見膈下(75%)游離氣體;(3)原發性肝癌破裂出血,全腹疼痛程度較輕,起源右上腹部,但以失血休克為突出表現,腹肌緊張程度較輕,腹水征。腹部CT多可見大量腹水,并肝臟腫瘤征象。輸卵管妊娠破裂出血,腹痛源自下腹部,多突發,病程進展急速,失血性休克表現尤明顯,但腹膜刺激征也多較炎癥性腹膜炎為輕,根據停經史及腹穿或后穹隆穿刺抽出血性液,結合輸卵管超聲檢查,多能明確診斷;(4)腹部臟器破裂損傷導致的腹膜炎表現各異,實質臟器如脾破裂導致的腹膜炎,程度多較炎癥為輕,肝臟稍明顯。而空腔臟器破裂導致腹膜炎程度多較重,對合并顱腦損傷的病人在診治腹膜炎時尤為注意,因其意識狀態原因使醫生不能完全了解其腹痛程度,腹膜炎輕重的判斷也會出現一定的偏差,故要加強對此類患者的診治力度,及時的診斷性腹腔灌洗及剖腹探查可避免對此類患者病情的延誤治療。對臟器穿孔類患者腹部CT掃描,多顯示腹膜增厚,優先顯示穿孔部近區域,網膜、系膜改變亦可顯示穿孔臨近部位。并強調立位腹部X線片以觀察有無膈下游離氣體。對于以上幾種原因導致的腹膜炎以積極手術治療原發病為主,術中做到正確的腹腔沖洗和充分的腹腔引流;(5)老年性腹膜炎對急性腹膜炎反應性差,腹痛程度與腹內臟器病變程度不成比例,同時腹膜炎表現程度較輕與實際病理變化較重情況多不相符, 全身表現尤不明顯。小兒腹膜炎因大網膜發育不全,腹膜炎易于彌散,檢查多不合作,診斷難度加大。妊娠期間孕婦免疫力有所下降。妊娠期腹膜炎最常見原因是妊娠合并急性闌尾炎,隨著妊娠子宮增大,盲腸和闌尾的解剖部位不斷向上、向后推移,對于上述特殊類型的腹膜炎及時手術優于保守治療,應積極充分地做好術前準備,積極有序地糾正水和電解質失衡,同時應用適宜抗生素藥物。

  3  第三類型腹膜炎的診治

    多數腹膜炎經敏感抗生素及手術治療后治愈,但有一部分腹膜炎經積極治療72h后腹膜炎仍然存在,故稱為第三類型腹膜炎。常發生于病情較重或免疫狀態功能低下的病人,營養不良,治病菌耐藥及高齡成為其發病基礎。而第一次的外科處置存在不完善因素,如引流不暢成為其發病重要環節。此類患者有的腹腔培養液有明確細菌,有的培養液僅為炎性,其余無腹腔積液的細菌學與檢驗證據。第三類型腹膜炎并發癥發生率及病死率較高,死亡原因多為難以控制的膿毒癥及多器官衰竭,治療原則為支持療法,外科處理和合理抗生素的應用。再次手術時,宜采用大劑量的生理鹽水沖洗腹腔,以減少細菌數量,清除異物及壞死組織,合理充分引流顯得尤為重要。


作者單位:136400 吉林雙遼,雙遼市中心醫院


醫學百科App—醫學基礎知識學習工具


頁:
返回頂部】【打印本文】【放入收藏夾】【收藏到新浪】【發布評論



察看關于《急性彌漫性腹膜炎的診治》的討論


關閉

網站地圖 | RSS訂閱 | 圖文 | 版權說明 | 友情鏈接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 醫源世界 版權所有
醫源世界所刊載之內容一般僅用于教育目的。您從醫源世界獲取的信息不得直接用于診斷、治療疾病或應對您的健康問題。如果您懷疑自己有健康問題,請直接咨詢您的保健醫生。醫源世界、作者、編輯都將不負任何責任和義務。
本站內容來源于網絡,轉載僅為傳播信息促進醫藥行業發展,如果我們的行為侵犯了您的權益,請及時與我們聯系我們將在收到通知后妥善處理該部分內容