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大通道經皮腎造瘺取石術治療復雜性腎結石圍術期護理體會

來源:中華醫學研究雜志 作者:周先翠 2010-1-13
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摘要: 【摘要】 目的 通過對106例大通道經皮腎造瘺治療復雜性腎結石護理總結,探討微創治療復雜性腎結石的護理。方法 回顧分析總結106例大通道經皮腎造瘺治療復雜性腎結石圍術期護理體會。結果 106例復雜性腎結石患者經大通道經皮腎造瘺取石術治療與護理后均痊愈出院,其中有2例發生術后出血,經保守治療痊愈。結論 術......


【摘要】  目的 通過對106例大通道經皮腎造瘺治療復雜性腎結石護理總結,探討微創治療復雜性腎結石的護理。方法 回顧分析總結106例大通道經皮腎造瘺治療復雜性腎結石圍術期護理體會。結果 106例復雜性腎結石患者經大通道經皮腎造瘺取石術治療與護理后均痊愈出院,其中有2例發生術后出血,經保守治療痊愈。結論 術前對患者的全面評估和溝通有利于患者對手術充分了解,術后的嚴密觀察和護理有利于并發癥的早期發現和治療。

【關鍵詞】  微創;大通道;經皮腎造瘺;復雜性腎結石;護理

微創經皮腎造瘺取石治療復雜性腎結石,由于手術時間長,往往病人難以耐受,一期結石取凈率低。我院自2008年7月—2009年6月以來采用大通道經皮腎造瘺治療復雜性腎結石病例共106例,護理體會如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 

  本組病例共106例,男66例,女40例,年齡18~68歲,平均35歲。均為腎鑄形結石、腎盂巨大結石或腎多發性結石,伴有不同程度的腎積水。全組病例均經過X線平片、IVP、B超檢查,結石直徑為3.5~5.0cm,平均4.2cm,多發性腎結石48例,24例為雙側腎結石。患者常規行血、尿常規、出凝血時間、肝腎功能、靜脈腎盂造影、全胸片及心電圖檢查。有泌尿系感染者先控制感染,無感染者術前常規靜脈應用抗生素2~3天。

  1.2 手術方法 

  采取連續硬膜外麻醉,先取膀胱截石位,經輸尿管逆行插入F5輸尿管導管至腎盂。改俯臥位,以C臂X光機定位,取11/10肋間穿刺,見清亮尿液流出后,置入安全導絲,沿安全導絲依次擴張,F8、F10、F12、F14、F16、F18、F20、F22、F24、F26、F28/F30,并置F28/F30Peel-away外鞘,建立工作通道,輸尿管腎鏡經該通道進入腎集合系統,找到結石,以ELE氣壓彈道碎石機擊碎結石,利用輸尿管腎鏡高壓灌注沖洗退鏡時的逆向水流及同期輸尿管導管注水沖出較小碎石,而較大的則由取石鉗夾出,如盞頸狹窄則套入F16/F14外鞘通過盞頸進行取石,最后留置D-J管及腎造瘺管結束手術。

  2 結果

    經大通道經皮腎造瘺取石一期取凈95例,一期結石取凈率為90%;6例行二期取石,總結石取凈率為98%;手術時間平均72min,術中出血量約110ml,術后住院天數5~14天,平均7.4天;其中有2例發生術后出血,經保守治療后痊愈。

  3 體會

  3.1 出血的護理 

  護理經皮腎鏡取石術(PCNL)患者時,由于PCNL本身的特點,出血最常見,是影響PCNL的一個主要因素[1],大通道經皮腎鏡造瘺取石術治療復雜性腎結石手術時間相對較長,腎穿刺造瘺創面大,術后出血更值得關注。出血發生通常在術中、術后5~7天拔造瘺管前,尤其要注意的是術后5~7天這一階段,出血常突然發生,無明顯征兆且出血量大,通常表現為腎造瘺管引流液由清亮尿液轉為鮮紅血液。本組發生2例均在術后5~6天時,出血量約500~600ml,經靜脈注射凝血酶Q8h、靜滴止血藥、腎造瘺管夾閉、滅菌生理鹽水持續膀胱沖洗、絕對臥床休息等措施治療,2天后引流出尿液逐漸變清亮,觀察一周后拔除腎造瘺管出院。護理措施:觀察重點術后第五天開始要高度重視,要多巡視觀察,觀察患者生命體征,觀察引流物的量、顏色、性狀,提醒患者及家屬予以配合,因其突發性較強,無任何征兆。術后一周內拔管前要盡量多臥床休息,尤其是第五天以后,因這期間患者精神體力各方面得到恢復,認為拔管以后就可以出院了,因此患者活動較多,導致腎臟造瘺口剛剛愈合的創面受損血管栓子松動或脫落而突發出血。要多與患者及家屬溝通交流,說明臥床休息的重要性,指導適當活動,避免彎腰、劇烈咳嗽等增加腹壓的運動。鼓勵患者多飲水,每天2000ml以上,要予清淡、粗纖維、高維生素、高蛋白飲食,保持大便通暢,大便干結應及時采取措施。

  3.2 術后護理 

  此類手術術后帶有導尿管、腎造瘺管、輸尿管內支架(雙J管)需進行常規護理[2],還應注意觀察輸尿管內支架的刺激反應,本組出現1例,患者術后第2天,手術側腰部持續疼痛難忍,引出尿液為淡紅色,經解痙止痛后癥狀緩解,考慮輸尿管內雙J管刺激所致。注意保護腎造瘺管,重點防止脫出,固定要穩妥,向患者及家屬反復強調重要性及脫出的后果,指導患者及家屬翻身前先將腎造瘺管留出一定的長度,下床或活動時必須先將腎造瘺管拿好,防止各個環節的意外:如術后搬動病人,患者臥位、床上活動翻身,更換引流袋等,術后腎造瘺管的保護是護理的重點之一。

  3.3 注意觀察腎造瘺口及周圍皮膚情況 

  如是否有紅腫、硬結、滲液。通常情況下敷料可隔天更換一次,如有滲液和污染應立即更換。

  3.4 心理疏導與溝通 

  (1)術前重視與患者及家屬的溝通理解,包括手術方法及過程、術前、術中、術后注意事項。如復雜性腎結石手術取石時間較長,患者術中持續俯臥位,因此術前要對患者進行體位適應性訓練,以適應對手術體位的耐受力。要耐心細致地講解置入物雙J管放置的目的、時間、注意事項、拔管時間、有何不適,以免對術后腰痛、血尿、尿路刺激征、疲勞等不適而造成誤解。(2)術后除做好安慰,征詢工作外,講解臥床休息及飲水的意義,使患者主動配合。出院后與患者經常保持聯系,指導患者學會觀察自己尿液的性狀,3~4周后及時提醒來院拔出雙J管,注意強調說明不按時拔管的后果和危害。

  3.5 嚴格消毒隔離措施,預防院內感染 

  (1)手術器械清洗、消毒嚴格按照技術操作規范完成。(2)重點控制有泌尿系感染、高熱、尤其是膿腎梗阻急診手術,應嚴格一切消毒隔離措施,按特殊感染手術處理原則處理。對膿腎的術后處理邱玲報道可采用腎造瘺管滴注,即術后在無菌操作下給予0.5%甲硝唑100ml腎造瘺管滴注,30滴/min,每日2次,進行沖洗[3]。患者一切分泌物、引流物、尿液、敷料應單獨處理,即單獨污物桶雙層塑料袋扎緊統一處理;醫務人員操作前后應嚴格洗手、戴手套等。本組2例腎結石合并膿腎梗阻者,經嚴格隔離措施后,未發生交叉感染,痊愈出院。

【參考文獻】
    1 錢慶鵬,張曉春,那彥群.經皮腎鏡取石術的并發癥及對策.臨床泌尿外科雜志,2007,22(7):491-493.

  2 劉小白.經皮腎鏡鈥激光碎石術的圍手術期護理.當代護士,2007,4:26-27.

  3 邱玲.多通道經皮腎輸尿管取石術治療復雜腎結石的護理.中華護理雜志 ,2003 ,38(7):539-540.


作者單位:412000 湖南株洲,株洲市愷德微創醫院


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