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血培養4429份結果分析

來源:中華醫學研究雜志 作者:周剛 2010-1-13

摘要: 【摘要】 目的 總結湖南常德市第一中醫院2006年10月—2008年9月各臨床科室住院及門診病人送檢的4429份血標本的培養結果及藥敏狀況。方法 采用BACTEC 9120全自動血培養儀對血標本進行培養,Vitek鑒定板和梅里埃公司藥敏卡對血培養陽性標本進行菌種鑒定和藥物敏感試驗。結果 4429份血標本中,448份陽性,檢出細菌4......


【摘要】  目的 總結湖南常德市第一中醫院2006年10月—2008年9月各臨床科室住院及門診病人送檢的4429份血標本的培養結果及藥敏狀況。方法 采用BACTEC 9120全自動血培養儀對血標本進行培養,Vitek鑒定板和梅里埃公司藥敏卡對血培養陽性標本進行菌種鑒定和藥物敏感試驗。結果 4429份血標本中,448份陽性,檢出細菌450株,檢出率為10.1%,其中革蘭陽性菌260株(57.8%),革蘭陰性菌185株(41.1%),真菌5株(1.1%)。血液感染中內科疾病占43.3 %,兒科占24.4 %,外科疾病占12.3 %,其他科占20.0%。兒科主要為葡萄球菌感染,特別是凝固酶陰性的葡萄球菌。葡萄球菌對萬古霉素、利福平、莫西沙星和左旋氧氟沙星較敏感,陰性桿菌對亞胺培南、阿米卡星、派拉西林/他唑巴坦較為敏感。結論 血培養陽性率增高,葡萄球菌尤其是凝固酶陰性葡萄球菌已成為血液感染的主要病原菌,藥敏結果提示檢出菌耐藥性強且廣譜耐藥。

【關鍵詞】  血培養;陽性率;病原菌;藥敏試驗

敗血癥(菌血癥、毒血癥、膿毒血癥)是臨床常見的急重癥之一,細菌侵入人體血液循環系統并大量繁殖。隨著抗生素、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、各種侵襲性操作,特別是靜脈導管插管及各種介入性診治手段的應用,血行性感染在醫院中的發生率有上升趨勢,病死率較高[1],其正確的治療有賴于準確快速的病原菌檢測及其藥敏試驗。本文總結湖南常德市第一中醫院2006年10月—2008年9月血培養中病原菌的種類及病原菌耐藥率,以了解血培養致病菌的分布及藥敏情況,為臨床感染性疾病的診治提供依據。

  1  材料與方法

  1.1  標本及采集 

  4429份標本均來自本院門診和住院病人中出現高熱、寒戰等臨床癥狀者,根據CLSI要求及時抽取靜脈血。成人采血5~10ml,無菌操作注入成人瓶或厭氧瓶中,兒童2~3ml,注入兒童瓶,厭氧培養注入厭氧瓶中,高滲培養注入高滲培養基中,真菌培養注入大BB中,及時送檢。

  1.2 儀器及試劑來源 

  普通培養使用的BACTEC9120 全自動血培養儀及配套血瓶(包括成人瓶、厭氧瓶和兒童瓶) 為美國Becton Dickinson (BD) 公司生產,高滲培養和真菌培養分別使用實驗室自己配制的高滲培養瓶和大BB,細菌鑒定和藥敏試驗使用法國梅里埃公司生產的Vitek2鑒定板和藥敏卡。

  1.3 標準菌株 

  金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922和綠膿假單胞菌ATCC27853。購于天壇國家菌種保存中心。

  1.4 方法 

  根據血培養目的不同分為普通培養、厭氧培養、高滲培養和真菌培養。其中普通培養和厭氧培養采用BACTEC9120全自動血培養儀,35℃、24h搖動培養,儀器每10min自動檢測1次,有菌生長儀器則自動報警,檢測5天無細菌生長則報告陰性,陽性報警的普通培養瓶轉種血平板中,厭氧瓶則同時轉種血平板和厭氧血平板,置35℃溫箱培養;高滲培養則將血注入高滲培養瓶中,置于CO2培養箱中,5天后盲轉種血平板,置35℃溫箱培養16~48h后觀察,兩天后未長細菌為無L菌生長;真菌培養則將血注入大BB培養基,置35℃溫箱,如有渾濁便轉種沙保羅平板,未見渾濁7天后則為無真菌生長。對陽性標本,立即轉種分離平板,同時作直接涂片革蘭染色,鏡檢作初步分析。純培養后用Vitek2鑒定板和梅里埃公司藥敏卡進行菌種鑒定和藥物敏感試驗。

  1.5 數據處理 

  采用whonet 5.4軟件進行數據統計。

  2 結果

  2.1 血培養陽性率 

  4429份血培養標本培養后有448份出現陽性結果,陽性率10.1%,共分離出致病菌450株,其中有2例標本分離出兩種細菌,見表1。表1  血培養陽性率(略)

  2.2 各科室血培養數及陽性率  

  病原菌檢出前5個科室為兒科(111份)、血液內科(75份)、傳染病科(51份)、ICU(38份)和心內科(32份),其中這1年在門診病人中也檢出33例陽性標本,詳細見表2。表2  各科室血培養數及陽性率(略)

  2.3 檢出致病菌分布情況 

  革蘭陽性菌260株(57.8%),主要為葡萄球菌,其中凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)最多;革蘭陰性菌185株(41.1%),主要為大腸埃希菌,肺炎克雷伯和綠膿桿菌;真菌5株(1.1%),具體分布見表3。表3  血培養檢出菌構成(略)

  2.4 兒科血培養檢出病原菌構成 

  兒科送檢的1499份標本共檢出111份陽性,陽性率為7.27%,主要為陽性球菌,其中凝固酶陰性的葡萄球菌最多,超過檢出菌的一半;其次是金黃色葡萄球菌,而陰性桿菌所占比例甚少,詳見表4。表4  兒科血培養檢出菌構成(略)

  2.5 常見病原菌耐藥性 

  革蘭陽性球菌耐藥性見表5,革蘭陰性桿菌耐藥性見表6。表5  常見革蘭陽性球菌耐藥株結果(略)表6  常見革蘭陰性球菌耐藥株結果(略)

    3 討論

    敗血癥是嚴重威脅人類生命健康的一種疾病,尤其是耐藥株的增加,使其診斷和治療也很棘手。隨著抗生素、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、各種侵襲性操作,特別是靜脈導管插管及各種介入性診治手段的應用,血行性感染在醫院中的發生率有上升趨勢,病死率較高[1]。有研究顯示,中心靜脈導管的使用對菌血癥和念珠菌癥的發病率和死亡率有重大意義[2],由此造成的病人死亡率達12%~25%,使住院時間延長10~40天[3],每位病人住院費用增加了33,000~35,000美元[4]。快速準確的病原菌鑒定和藥敏結果是敗血癥明確診斷和治療最有效的手段。

    在我院4429份血液培養中,有448份為陽性結果,分離出450株病原菌,陽性率為10.1% ,高于傳統手工培養法,與最近國內大多數報道相符,稍低于袁勁松[5]等報道的15.8%。血培養瓶中含有活性炭和豐富的營養物質,前者可以中和患者治療過程中殘存的抗生素,后者可為細菌提供需要的生長因子,使營養要求較高的細菌亦能生長良好[6],而且它采用光電原理監測的血培養系統微生物在代謝過程中可產生CO2,使陽性報警的靈敏度增高,避免血樣中細菌量少或營養要求較高造成的假陰性,也大大縮短了陽性標本的培養時間。從培養目的看,厭氧培養的總數只有普通需氧培養的三分之一左右,說明有些病人并沒有同時做需氧培養和厭氧培養,這極容易造成漏檢,延誤患者的病情。    病原菌檢出數前5個科室為兒科(111例)、血液內科(75例)、傳染病科(51例)、ICU(38例)和心內科(32例),與劉小平[7]等報道的相符。由于兒童特別是新生兒免疫功能不全,在正常分娩、母嬰同室、病房環境消毒不徹底時易感,還有老年人免疫力下降容易發生肺部感染,并導致血液感染。陽性率較高(20%左右)的科室主要是外科、ICU、心內科和燒傷科,這可能與外科介入治療易引起的血液感染有關。
   
  血行感染中,一直以來均以大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌是我國主要致病菌,在本研究中450株病原菌,革蘭陽性菌260株,占57.8%,主要為葡萄球菌,其中凝固酶陰性葡萄球菌最多,條件致病菌表皮葡萄球菌數已超過常見致病菌金黃色葡萄球菌,以前曾認為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)為污染菌,支持這一觀點是因為CNS的致病性弱,但是現代的細菌學觀點是CNS具有細菌黏質等致病因子,具有一定的致病力,是醫院感染的重要細菌,尤其是免疫功能不全是葡萄球菌感染的重要易感因素;革蘭陰性菌185株,占41.1%,主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和綠膿桿菌,依然是血液感染的主要菌群;真菌5株(1.1%),真菌感染的上升可能是與老年病科和腫瘤科的患者長期使用多種抗生素和類固醇激素有關。這種菌群分布與解曉珍[8]報道基本一致。另外,微球菌和棒狀桿菌也占有一定比例,這可能與抽血不太規范有關。空氣中的棒狀桿菌和微球菌很容易污染標本,存在皮膚表面的表皮葡萄球菌含有細菌黏質因子,靜脈采血時會粘附到采血針頭,在注入血培養瓶時,一定要更換針頭,否則就有可能造成假陽性。
   
  敗血癥為嬰幼兒常見的感染性疾病,葡萄球菌屬是引起感染的主要病原菌,該菌毒力強常常引起嬰幼兒皮膚感染、呼吸道感染及敗血癥。本次研究也發現兒童血液感染70%以上為葡萄球菌,而以凝固酶陰性的葡萄球菌為主,新生兒免疫功能低下是葡萄球菌感染的重要因素。國外研究表明,體質量過小及胎齡不足是敗血癥的兩個高危因素,以革蘭陽性球菌感染機會更大。患者感染因凝固酶陰性葡萄球菌為低毒力條件的致病菌,病情多輕微,極不典型,給臨床診斷帶來一定困難。因此當遇到小兒特別是新生兒不明原因黃疸,應常規進行血培養,以免誤診或漏診。
   
  由于新型抗菌藥物的不斷出現和第3代頭孢菌素等抗生素的廣泛應用,導致耐藥菌株,特別是多重耐藥菌株的產生[9] ,給臨床治療造成了極大的困難。從本次研究看葡萄球菌對多種藥具有較高耐藥性,并發現1株耐萬古霉素葡萄球菌,陰性桿菌也具有明顯多重耐藥性。臨床診斷對敗血癥的患者,應盡量根據血培養結果,合理應用敏感抗生素;若無細菌學參考依據,在應用青霉素、紅霉素類效果不理想的情況下,可酌情考慮使用氨基糖苷類、喹諾酮類、利福平等或者使用萬古霉素。同時為避免產生類似于對青霉素類藥物等耐藥性逐年上升現象,應盡量避免濫用抗生素,尤其是目前耐藥率很低的萬古霉素。耐藥菌的產生勢必增加住院患者及醫務工作者受耐藥菌感染的機會,從而增加治療難度[10]。

【參考文獻】
    1 王邦松,李慶新,王震龍.院內感染敗血癥臨床和菌譜耐藥分析.溫州醫學院學報,2000,30:145-149.

  2 Garcia P.C, Paya E, Olivares R.C, et al. Diagnastico de las infecciones asociadas a cateteres centrales. Rev Chil Infect,2003,1:41-50.

  3 Safdar N., Fine J.P., Maki D.G. Meta-Analysis: Methods for diagnosing untravasacular device-related bloodstream infection.Ann Intern Med,2005,142:451-466.

  4 Digiovine B, Chenoweth C, Watts C, et al. The attributable mortality and costs of primary nosocomial bloodstream infections in intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med,1999,160:976-981.

  5 袁勁松,陳國千.BacT/Alert240全自動血培養系統血培養6950例結果分析.實用醫技雜志,2006,13(4):499-501.

  6 姜友珍.208 例血培養病原菌分布及耐藥性分析. 南華大學學報·醫學版,2006,34(3):415-416.

  7 劉小平,徐安平,李建武,等.細菌感染患者246例血培養陽性結果分析.中華檢驗醫學雜志,2005,28(2):178-180.

  8 解曉珍,張中奎,張克斌,等. 2420份血培養結果及菌株耐藥狀況分析.第三軍醫大報,2002,24(8):984-986.

  9 文細毛,任南,徐秀華,等. 全國醫院感染監控網醫院感染病原菌分布及耐藥性分析. 中華醫院感染學雜志, 2002, 12 ( 4 ) :241-244.

  10 廖宏,劉雙全.2308份血培養的病原菌譜及耐藥性分析.南華大學學報(醫學版),2007,35(2):219-221.


作者單位:415000 湖南常德,常德市第一中醫院


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