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腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷的預防和處理

來源:中華醫學研究雜志 作者:王寶財,權明遠 2011-6-29

摘要: 【關鍵詞】 腹腔鏡 膽囊切除術 膽道損傷 預防 腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊切除術的術式,隨著這一技術的廣泛開展,各家開展此類手術的單位已積累了豐富的手術經驗,手術適應證逐步擴大。如何防范術中膽道損傷是一個要優先考慮的問題,LC手術發生肝外膽管損傷、副肝管損傷、肝床迷走膽管損傷及膽管瘺的原因是復雜......


【關鍵詞】  腹腔鏡 膽囊切除術 膽道損傷 預防

腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊切除術的術式,隨著這一技術的廣泛開展,各家開展此類手術的單位已積累了豐富的手術經驗,手術適應證逐步擴大。如何防范術中膽道損傷是一個要優先考慮的問題,LC手術發生肝外膽管損傷、副肝管損傷、肝床迷走膽管損傷及膽管瘺的原因是復雜的,其損傷機制的特殊性常導致延期修復的不良后果。認真預防此類并發癥的出現和及時處理顯得尤為重要。

  1 LC術中膽道損傷的風險因素

  1.1 解剖因素 Calot三角局部解剖異常普遍存在,存在膽管或血管的解剖學變異,包括左右肝管、肝總管、膽總管、膽囊管;膽囊動脈、肝固有動脈,肝左右動脈,門靜脈及左右支的變異。膽囊管與膽總管匯入的位置、角度、平面存在很多的變異:有的膽囊管與膽總管并行較長后以小銳角匯入膽總管,有的膽囊管較粗、較短、膽囊管以直角匯入膽總管,且膽囊管匯入膽總管時開口較大。膽囊動脈變異也較多,在起源、數目形程上變異較多:有的起自腸系膜上動脈、左肝動脈、肝中動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈,術中應注意在Calot三角內尋找膽囊動脈時其變異情況,以避免誤傷變異血管或造成大出血。

  1.2 病理因素 膽囊急慢性炎癥均可造成Calot三角內重要結構關系的變異,急性炎癥因炎癥水腫,膽囊結石嵌頓膽囊頸時,術中難辨膽囊管、肝總管及膽總管的關系,容易造成膽道的損傷。如合并膽囊管過短,尤其易誤傷肝總管;系慢性炎癥形成粘連,膽囊可萎縮性纖維化;Calot三角結構位置關系相應變異,更易誤傷膽總管。

  1.3 技術因素 從傳統開腹手術轉向LC是外科醫師一次技術革命,但LC時外科醫師失去了手指的靈敏觸覺和組織器官的立體感,即便接受過正規訓練的醫師也難以避免“解剖不清,重要結構暴露不好”的錯誤,從而有可能導致膽道的損傷;術中術者心理因素也很重要,過于自信,盲目操作,操作不夠認真,有的是遇到異常情況而慌亂操作,缺乏應變能力等均可造成膽道損傷;對電外科認識不足,助手配合暴露不佳同樣可導致手術失敗。

  2 LC術中膽道損傷的預防

  2.1 手術病例的選擇 隨著LC的開展,手術禁忌證已逐步在縮小,只要是術者有豐富的腹腔鏡膽囊手術經驗和操作技巧,嚴格遵循膽道外科手術處理原則,過去的僅限適用于膽囊息肉、膽囊結石的腹腔鏡膽囊切除術已擴大其手術范圍,成為急性膽囊炎疾病的首選術式。發病在48h以內急性膽囊的炎癥,膽囊積膿,膽囊萎縮、甚至是某些 Mirizzi綜合征病例均可行腹腔鏡手術。對初學此項技術者要選擇避開此類患者而選擇相對較好做的病例,如單純膽囊結石,膽囊息肉病例。

  2.2 手術操作注意事項 術中顯露Calot三角是關鍵環節。解剖不清,特別是把細的膽總管誤看成是膽囊管是造成膽總管損傷的最主要原因,在行LC手術時首先應大體識別一下膽囊、肝十二指腸韌帶相對位置及角度關系。膽囊炎癥反應較輕的病例,可透過肝十二指腸韌帶表面漿膜識別膽總管、肝總管,從而為膽囊管定位帶來方便。術前行胃腸減壓,可排除胃內氣體,頭高、右側高位及用自制反S型鐵鉤自劍突下Trocar孔旁探入腹腔,并用它托起肝臟,均可較好顯露Calot三角,對肥胖病例尤為重要。

  顯露Calot三角時左側單鉗向右牽拉膽囊,電鉤向下推壓十二指腸和向上推擋肝臟;也可左手持鉗向右下方牽拉膽囊頸,吸引桿向上推開肝臟,借此反向牽引,展開擴大膽囊三角。

  顯露Calot三角后,電鉤在膽囊三角先電切其表面的漿膜面,動作一定要輕柔,切開膽囊三角表面漿膜時,盡量防止出血,以免術野會造成不清晰,此時換用沖吸桿負壓吸引,同時向左右方向刮吸Calot三角內組織,直至較清楚地顯露出膽囊動脈。注意膽囊動脈走向、數目、行程和異常情況,盡量靠近膽囊側切斷膽囊動脈,避免直接用分離鉗分離Calot三角組織來找膽囊動脈,以免損傷肝右管及膽總管,除非用吸引桿刮吸出膽囊動脈并有大體輪廓后再用分離鉗分離膽囊動脈。處理完膽囊動脈后,再次核實膽囊管與膽總管、肝總管的位置關系,分開膽囊后三角漿膜,分離出膽囊管,在確保膽總管未被牽拉成角的情況下,在距膽總管3mm處用鈦夾夾閉膽囊管并且放松牽拉的膽囊,在自然狀態下觀察膽囊管、肝總管、膽總管三者關系,無異常后方可切斷膽囊管。將膽囊自膽囊床上分離下來的過程中要按層次進行,要盡量靠近膽囊一側,以免誤傷肝右管及造成膽囊床出血。注意避免不必要的出血,忙亂止血實屬大忌,因其可造成膽管損傷,術中遇到出血時,應保持術野清晰,準確判斷出血點位置,再決定用電凝還是鈦夾止血,在肝門部盲目用鈦夾止血尤為危險。如膽囊床有膽汁滲漏,證明有迷走膽管存在,要對其進行縫扎或鈦夾夾閉兩側斷端。

  Calot三角區過多帶電操作有熱傳導及電耦合效應的危險。膽管熱損傷具有不同于OC膽管損傷的特點,此類損傷多在術中未能及時發現,熱損傷范圍難以判斷,造成長段膽管損傷,后期狹窄膽瘺等,故術中電凝時,應避免碰到鈦夾,造成無意識的膽管損傷。

  膽囊慢性炎癥合并急性發作的患者,膽囊大,僵硬、肝十二指腸韌帶增寬,相對關系喪失明確比例,在膽囊三角區要分離出膽囊動脈和膽囊管但有困難時,要改用逆行膽囊切除術:用沖吸引桿自膽囊底部開始從膽囊床上剝離膽囊直至逆行分離出膽囊動脈及膽囊管,邊用鈦夾及電凝在術野內止血,同時用冷鹽水沖洗術野,吸引桿刮吸膽囊時一定要按層次進行分離,術中失血量不一定很大。如此手術效果多較良好,完全避免了強行分離膽囊管及膽囊動脈時造成因結構位置關系不明而誤傷膽總管或肝總管。認清幾者關系后現按正確方法處理。

  3 膽道損傷的處理

  處理原則與開腹膽囊切除術所致膽道損傷相同,其中及時發現及時處理,預后好于其他損傷類型。

  3.1 膽管修補,腹腔引流術 適用膽管較小裂傷,如鏡下能有把握行縫合術且膽道較寬,縫合后不至膽道狹窄,則可鏡正下進行,否則中轉開腹。

  3.2 開腹膽管修補,T管引流術 適合膽管壁部分缺損撕裂者,位修補下方重新打開膽管放置T管引流,至少6個月。

  3.3 開腹膽總管端端吻合,T管引流術 適合膽總管完全斷離,無缺損,或缺損<5mm,對合無張力損傷,留置T管1年。

  3.4 開腹膽腸Roux-en-y吻合術 適合于膽道損傷較大,缺損過多,電灼傷高位膽管損傷者。

  3.5 膽總管夾閉傷 切除膽道壞死部分,行膽腸吻合術,如無壞死則行膽總管T管引流術。

  3.6 對處理較晚的膽道損傷 局部組織損傷較重,處理后愈合能力差,不如先行膽道引流術,待6個月后再行膽腸吻合術。

  


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