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心臟驟停復蘇后有關酸中毒及電解質紊亂演變及處理

來源:中華醫學研究雜志 作者:張玉娟 2011-6-29

摘要: 【關鍵詞】 心臟驟停 復蘇 酸中毒 電解質紊亂 在臨床上常見的心跳呼吸停止后,由于全身缺氧,必然引起代謝性和呼吸性酸中毒,同時也伴有嚴重地電解質紊亂,嚴重地影響了機體細胞的正常代謝及循環,呼吸功能,也直接關系到搶救工作的成敗,因此,在搶救心臟驟停工作的全過程,醫務人員必須爭取主動,及時處理復......


【關鍵詞】  心臟驟停 復蘇 酸中毒 電解質紊亂

臨床上常見的心跳呼吸停止后,由于全身缺氧,必然引起代謝性和呼吸性酸中毒,同時也伴有嚴重地電解質紊亂,嚴重地影響了機體細胞的正常代謝及循環,呼吸功能,也直接關系到搶救工作的成敗,因此,在搶救心臟驟停工作的全過程,醫務人員必須爭取主動,及時處理復蘇的酸中毒及水電解質紊亂問題,以便使患者早日恢復健康,確保搶救成功都起到了主導作用,下面筆者談談自己的經驗,僅供臨床上參考。

  1 心跳停止后的病理生理變化

  眾所周知,一個正常人的生理整個過程,是機體生命與內環境相對穩定,而出現心搏驟停時則再現缺氧后的內環境的改變和細胞外間隙中的變化及其他變化。

  1.1 機體生命與內環境相對穩定 人體生命的基本代謝單位是細胞,它是維持整體生存和各系統、各臟器活動的基礎,而整個生存和各系統各臟器的活動又是細胞新陳代謝的有力保證,這兩者是互相依存的。人體細胞在正常新陳代謝中不斷產生酸性物質。這些酸性物質會使液體中的酸性增高,嚴重的妨礙細胞的正常新陳代謝,所以人體正常時必須不斷的排出酸性物質,來維持體內的正常酸堿度。這個功能是由各系統、各器官的聯合活動來完成的,其中血液循環系統和呼吸系統是很重要的環節。心搏驟停后,體液的電解質和酸堿度立刻發生急速的變化,這些變化威脅著細胞功能及生存。因此心跳和呼吸停止時的治療方針,應該爭分奪秒,在細胞未進入死亡期之前,恢復機體主要器官的正常生理功能,以消除威脅細胞生存的不利因素恢復內環境動態平衡,使生命繼續進行。

  1.2 缺氧后的內環境變化 細胞內的新陳代謝主要在線粒體中進行,它含有許多酶。許多重要中間代謝過程,如:三羧酸循環,生物氧化,脂肪酸的β氧化磷酸化等都在這里進行,所以同時又是細胞內高能磷酸鍵(A.T.P)形成的主要場所。當缺氧時動脈氧張力(正常值為100mmHg)降至30~20mmHg時,線粒體上的能量代謝就轉變為無氧代謝的特征。此時能量幾乎完全依靠糖酵解生成。在無氧糖酵解時產生高能磷酸鍵的效率要比利用生物氧化體系時的有氧磷酸化的效率低18倍。糖在有氧化分解時、糖氧化進行到丙酮酸為止、丙酮酸轉變成乙酰輔酶A,在往三羧酸循環和生物氧化體系結合。完全氧化為二氧化碳和水,從這個過程中獲得大量的高能磷酸鍵。但當無氧狀態時生物氧化無法進行,因為三羧酸循環只能與生物氧化體系相連接,所以此時三羧酸循環也明顯的受到抑制,使二氧化碳的生成大為減少。無氧糖酵解時產生的大量丙酮酸因不能進入三羧酸循環進行氧化分解,仍為乳酸而蓄積起來。因此高能磷酸鍵的生成也大大減少。另一個造成丙酮酸不能進入三羧酸的因素,是缺氧時LTPP即脫羧輔酶受到抑制,而減少了丙酮酸轉變到乙酰輔酶A。

  再有一個變化是當三磷酸腺苷(ATP)大量變化為二磷酸腺苷(ADP)時,可供應能量和釋放無機磷。缺氧時氧化磷硬化過程不能進行,不能利用有氧氧化時產生的能量,吸收無機磷形成新的ATP,于是無機磷蓄積在體液中更增加了酸性物質的含量,所以出現臨床中的酸中毒和代謝性能量減少。

  1.3 缺氧后細胞外間隙中的變化 正常時,鉀、鈉離子經細胞運輸有一定方向。缺氧后,細胞外間隙中的變化(包括血液中)是繼發于細胞內的能量代謝紊亂。由于缺乏能量,離子經細胞膜的主動交換運輸功能遭到破壞,此時被動性彌散功能變為主要作用。受影響的離子有鈉(Na+)鉀(K+)、氫(H+)、重碳酸(HCO-3)、鈣(Ca++)、鎂(Mg++)等。這時候Na+和H+向細胞內彌散,K+向細胞外彌散,于是造成細胞內氫離子濃度增加,加重細胞內堿中毒,并使細胞外鉀離子深度增高。這樣使細胞代謝紊亂進一步加重。而細胞體液中的高鉀狀態,對機體一些器官如心臟又產生有害作用,這種高鉀的有害作用又因為由于細胞體液中的低鈉和低鈣而加重。酸中毒時鈉和水被吸收到細胞外膠原組織中去,同時由于細胞內滲透壓增加,細胞外液的水分又被動地流入細胞內,造成細胞水腫,這種損傷突出表現在腦細胞。

  2 心跳停止復蘇后酸中毒的治療

  心臟停搏后的酸中毒發展過程可區分三個階段。第一階段是在復蘇搶救以前的心跳呼吸停止時期,這時組織中造成大量乳酸、磷酸、局部二氧化碳張力增高。第二階段是在復蘇搶救過程中,此時如果心臟按壓有效,則細胞中大量酸性代謝產物進入血液循環,血中二氧化碳張力升高,大量二氧化碳經肺排出體外。第三個階段是在復蘇后康復過程中,由各種并發癥所引起的酸堿平衡紊亂。如休克、腎衰竭、肺水腫等引起的酸中毒。

  2.1 輔助治療 在治療中必須先清除影響酸中毒治療的各種因素。首次保證有效的血液循環,其次要保持呼吸道通暢,為堿性藥物治療創造良好的條件。

  2.2 堿性緩沖劑的應用 堿性緩沖液應在心臟復蘇時立即應用。可先用5%碳酸氫鈉200ml(120mg)當量,不要等化驗報告后再補充,然后再經化驗來確定需補的堿性緩沖液。3 水電解質紊亂的治療

  復蘇患者一般均有水潴留現象,水分的補給應結合身體情況限制在1500~2000ml(包括脫水劑)左右,原則上保持出入量的平衡,即進入量少于排出量,有助于減輕心臟負擔及腦水腫,并做嚴格的液體出入量記錄。關于離子的補充問題,可根據化驗結果來糾正,另外應進行熱卡的補充,開始每24h保持1000~1500卡左右,以后逐漸增加至2500卡左右。

  


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