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蛛網膜下腔出血的內科綜合治療體會

來源:中華醫學研究雜志 作者:王忠文 2011-6-29

摘要: 【關鍵詞】 蛛網膜下腔出血 內科綜合治療 蛛網膜下腔出血是指腦底部或表面的血管發生病變,破裂而使血流入或主要地流入蛛網膜下腔時稱原發性蛛網膜下腔出血[1]。如系腦實質出血后,特別血液穿破組織而流進蛛網膜下腔者則稱為繼發性蛛網膜下腔出血,二者均為非損傷性又稱自發性蛛網膜下腔出血,約占急性腦出血病7%......


【關鍵詞】  蛛網膜下腔出血 內科綜合治療

蛛網膜下腔出血是指腦底部或表面的血管發生病變,破裂而使血流入或主要地流入蛛網膜下腔時稱原發性蛛網膜下腔出血[1]。如系腦實質出血后,特別血液穿破組織而流進蛛網膜下腔者則稱為繼發性蛛網膜下腔出血,二者均為非損傷性又稱自發性蛛網膜下腔出血,約占急性腦出血病7%~15%[2]。其中半數以上是先天性顱內動脈瘤破裂,顱內血管畸形,以及高血壓動脈硬化,顱底異常血管網液病等。而蛛網膜下腔出血后有腦血管痙攣,再出血,腦積水等嚴重的并發癥。給治療和預后帶來了很大的困難。我科于1999年2月-2002年9月期間采用以腰穿腦脊液置換,鈣療,臨床療效令人滿意。現將體會報告如下。

      1 臨床資料

  1.1 一般資料 選擇37例住院患者均系1999年2月-2002年9月在內科住院的患者。并與1996-1998年住院治療的35例自發性蛛網膜下腔出血的治療及預后進行了對比。治療組37例患者均符合第四屆腦血管病的診斷標準[1],全部患者約經頭CT和血性腦脊液證實。其中男29例,女8例,年齡33~58歲。原發性蛛網膜下腔出血26例,繼發性蛛網膜下腔出血11例。

  1.2 治療方法

  1.2.1 一般處理 絕對安靜臥床4周,伴有高血壓更為如此。盡量讓病人安靜,禁止打擾病人,特別是昏迷的病人。保持呼吸道通暢,防止大小便潴留。

  1.2.2 對癥治療 密切觀察病情外,注意維持營養,加強護理,防止并發癥(肺炎、褥瘡等)。但需重視下列對癥處理:(1)脫水,降顱壓:在急性期,腦血管痙攣可以導致腦水腫,顱內高壓。故需積極應用脫水藥:20%甘露醇125ml q8h靜點。(2)平穩調控血壓:對于本病所致高血壓其調控應個體化處理,應避免血壓過低而誘發和加重血管痙攣。當血壓≥180/120mmHg時應即予相應處理。(3)鎮痛、鎮靜:患者有嚴重頭痛、煩躁不安,應予以相應鎮痛及鎮靜劑,但不宜用對呼吸有抑制的藥物,當顱內壓增高或呼吸不規則時則禁用。(4)控制精神癥狀和抗抽搐。(5)糾正低血鈉。

  1.2.3 止血藥物的應用 蛛網膜下腔出血后3天內很少再出血,一周之后出血幾率最多,多由血塊溶解所致。因此主要采用抗纖溶藥物以延遲血塊的溶解,使有更多時間讓纖維組織及血管內皮血管破裂處進行修復。6-氨基乙酸、抗血纖溶芳酸維持應用3~4周。

  1.2.4 鈣通道拮抗劑 尼莫地平為雙氫吡啶類第二代藥物,它是一種親脂性鈣離子通道拮抗劑。抑制平滑肌的收縮,高度特異性地與鈣通道有關的腦血管受體和神經元受體結合,易透過血腦屏障,保護神經元,從而改善腦血流,有效地防治腦血管痙攣的作用。最適用于腦動脈瘤所致的蛛網膜下腔出血并發的腦血管痙攣。靜脈注射應在出血后4天內應用,并在血管痙攣最大危險期連續給藥,最短5天,最長14天。其后改口服尼莫地平片劑7天,每4h口服1次,每次2片(60mg×6次)。

  利多卡因:200~500mg+5%葡萄糖500ml/d靜點(10~20滴/min)。可以使血管平滑肌松弛,亦可以穩定心臟電生理,防治腦血管痙攣和腦心綜合征發生。

  1.2.5 腰穿腦脊液置換術[3] 通過腰穿反復排放腦脊液,同時以等量生理鹽水注入蛛網膜下腔,早期最大限度地清除蛛網膜下腔內的積血,降顱內壓,減輕腦膜和神經根的刺激,促進血管活性物質的排除,能迅速地緩解頭痛和腦膜刺激征,減少腦血管痙攣和腦積水。

  方法:一般在發病6h~5天內進行常規腰穿,測顱內壓。當顱內壓≥300mmH2O時,立即快速靜點20%甘露醇250ml,待顱內壓降到300mmH2O以下時,緩慢放出腦脊液5~10ml,再向椎管內緩慢注入生理鹽水5ml。如此間隔2~3min重復1次,使置換總量為8~10ml。術前、術中、術后監測顱內壓,拔出針,穿刺部位加壓固定,一般每隔1~2日置換1次,視病人的具體情況可置換2~7次,也可以選擇不等量置換,即注入總量較放出量少5~10ml。

  2 結果

  37例自發性蛛網膜下腔出血病人采取上述內科綜合治療與原方法比較,治療組中1例再出血死亡,余36例均無腦血管痙攣、再出血。較原方法35例患者中再出血4例,腦血管痙攣8例,死亡3例,腦積水6例比較,經統計學處理P<0.05,有顯著的差別。

         3 討論

  綜上所述,自發性蛛網膜下腔出血的臨床內科早期,積極的綜合治療極為重要,因其與病人的預后密切相關。我們所采用的腦脊液置換術、鈣離子拮抗劑的應用,止血藥應用以及一般及對癥的綜合治療,使我們體會到使其發生腦血管痙攣,再出血和腦積水發生降至了最低限度。結果表明腦脊液置換術時間越早,清除積血時間越早,蛛網膜下腔出血并發癥越少,治愈率提高,腦脊液更新快。根據早期頭顱CT顯示蛛網膜下腔選用綜合治療措施能夠降低死亡率,減少繼發性腦損害,有非常重要的臨床價值。

【參考文獻】
    1 史玉泉.實用內科學.上海:上海科學技術出版社,2000:1008.

  2 王新德.神經病學.北京:人民軍醫出版社,2001:170.

  3 黃如訓.腦卒中.北京:人民衛生出版社,2006:324.

  


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