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婦科腫瘤圍手術期下肢深靜脈血栓形成13例臨床分析

來源:中華醫學研究雜志 作者:陸憶,張建平 2011-6-29
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摘要: 【摘要】 目的 探討婦科腫瘤圍手術期下肢深靜脈血栓形成的高危因素及預防措施。方法 回顧性分析我院2003年1月—2009年12月婦科腫瘤圍手術期發生下肢深靜脈血栓者的臨床資料。結果 婦科腫瘤圍手術期發生下肢深靜脈血栓共計13例,11例經治療后痊愈或好轉出院,1例死于肺栓塞,1例因多臟器功能衰竭死亡。結論 術前注意......


【摘要】  目的 探討婦科腫瘤手術期下肢深靜脈血栓形成的高危因素及預防措施。方法 回顧性分析我院2003年1月—2009年12月婦科腫瘤圍手術期發生下肢深靜脈血栓者的臨床資料。結果 婦科腫瘤圍手術期發生下肢深靜脈血栓共計13例,11例經治療后痊愈或好轉出院,1例死于肺栓塞,1例因多臟器功能衰竭死亡。結論 術前注意評價血栓形成的高危因素,術中盡量避免引起深靜脈血栓形成的操作,術后早期活動、圍手術期慎用止血藥、加強護理,盡早發現,盡早治療。

【關鍵詞】  婦科腫瘤;圍手術期;靜脈血栓;高危因素

下肢深靜脈血栓形成是婦科腫瘤圍手術期常見的并發癥之一,嚴重者可導致下肢靜脈性壞疽,同時由于血栓脫落可引起肺栓塞而危及生命。為探討婦科腫瘤圍手術期下肢深靜脈血栓形成的高危因素及預防措施,本文對我院2003年1月—2009年12月婦科腫瘤圍手術期13例發生下肢深靜脈血栓的原因、治療及預防措施進行分析。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 我院2003年1月—2009年12月間共發生婦科腫瘤圍手術期下肢深靜脈血栓形成13例。發病年齡19~72歲(平均51.5歲)。良性腫瘤2例,均為子宮肌瘤;惡性腫瘤10例,其中宮頸癌4例,卵巢癌5例,絨癌1例;盆腔包塊性質未定1例。5例于術前發生下肢深靜脈血栓,其中1例因腫瘤廣泛轉移未行手術,1例因高齡(72歲)放棄手術,余3例均在血栓控制后行盆腔手術,術后繼續予抗凝治療;共有8例于術后發生下肢深靜脈血栓,發生時間為術后第3~7天,此8例均在術后常規使用止血藥3天。11例手術均為經腹手術,其中全子宮切除術2例,子宮肌瘤剜除術1例,廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術4例,卵巢癌腫瘤細胞減滅術3例,卵巢癌腫瘤細胞減滅術+盆腔淋巴結清掃術1例。手術時間超過3h6例。合并高血壓3例,高血脂4例,肥胖3例。血栓形成于左下肢7例,右下肢5例,雙下肢1例。

  1.2 臨床表現

  1.2.1 癥狀 起病急驟,患肢有不同程度的疼痛、腫脹、活動受限,行走時癥狀加重。

  1.2.2 體征 患肢踝上15cm處直徑大于健肢2cm,凹陷性水腫,皮膚張力高,淺靜脈擴張,體溫及皮溫升高,患側腓腸肌壓痛。

  1.3 診斷 無明顯誘因出現下肢腫脹疼痛、活動受限,測量患肢踝上15cm處直徑大于健肢2cm,腓腸肌壓痛陽性。所有病例均行彩色多普勒超聲檢查提示:靜脈腔內強回聲、靜脈內無彩色血流信號、靜脈不能壓縮等血栓形成征象。有2例行下肢深靜脈順行造影檢查:于阻塞部位可見血栓造成的充盈缺損,深靜脈主干不顯影或出現造影劑在靜脈腔內某一平面受阻的征象。

  1.4 治療

  1.4.1 一般治療 臥床休息、抬高患肢30°;適當應用利尿劑,以減輕肢體腫脹;局部濕敷,促進血液回流;當全身癥狀和局部壓痛緩解后,即可盡早進行活動。

  1.4.2 溶栓、抗凝、祛聚 尿激酶20~60萬U靜滴,每日1次,并每日監測凝血功能;抗凝治療先以低分子肝素60~100U/kg,皮下注射,每日2次,至病情減輕后改口服華法令5mg,每日1次;祛聚的藥物有低分子右旋糖酐500ml靜滴,每日1次、阿司匹林50mg口服,每日3 次。2例患者行下腔靜脈過濾器植入術。

  2 結果

  1例患者在治療過程中出現肺栓塞死亡,1例患者因腫瘤廣泛轉移出現多臟器功能衰竭死亡,余經治療后痊愈或好轉出院。

  3 討論

  3.1 下肢深靜脈血栓形成的原因 血流緩慢,靜脈內膜損傷,血液高凝狀態是下肢深靜脈血栓形成的三大因素[1]。(1)血液緩慢:術前禁食、灌腸且補液不足,導致脫水及血液濃縮;合并有高血壓、高血脂、肥胖的患者,血液粘稠度增加,導致血流緩慢;麻醉時間長導致周圍血管擴張、血流淤滯;瘤體巨大,壓迫下腔靜脈導致下肢血液回流受阻,這些因素均導致血流緩慢,促進血栓的形成。本組患者多為中老年人,合并高血壓3例,高血脂4例,肥胖3例,術前發生下肢深靜脈血栓形成患者的腫瘤大小分別為6cm、10cm和18.5cm,這些都是血栓形成的高危因素;(2)靜脈內膜損傷:惡性腫瘤一般手術時間長、手術范圍廣,組織在空氣中暴露時間長或術中粗暴操作都會引起靜脈內膜的損傷,促進血栓的形成。本組手術時間超過3h6例,有5例行盆腔淋巴結清掃術;(3)血液高凝狀態:惡性腫瘤細胞可釋放出促凝因子,如組織因子等,激活凝血因子Ⅶ,啟動外源性凝血過程;從本組病例看,惡性腫瘤占70%以上,可以認為惡性腫瘤是婦科腫瘤圍手術期下肢深靜脈血栓形成的重要原因之一。下肢深靜脈血栓較易發生在左側,本組13例下肢深靜脈血栓形成有7例發生在左下肢,5例發生在右下肢,1例發生在雙下肢。因為右側髂總動脈在左側髂總靜脈前方越過,由于右髂總動脈的騎跨及腰骶部前凸的擠壓,造成左下肢血流滯緩,而且左下肢靜脈的血流途徑較右側長而曲折,所以左下肢發生靜脈血栓的幾率較右下肢高。深靜脈血栓形成后1~2周內最不穩定,栓子極易脫落,如出現突然劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺、甚至休克應考慮有肺栓塞發生。右下肢深靜脈血栓后肺栓塞發生的幾率大于左下肢[2]。本組1例肺栓塞即為右側股靜脈血栓形成。

  3.2 下肢深靜脈血栓形成的診斷 患者無明顯誘因出現不同程度的下肢腫脹、疼痛、活動受限、行走時癥狀加重,體征上會有患肢凹陷性水腫,皮膚張力高,淺靜脈擴張,體溫及皮溫升高,患側腓腸肌壓痛,測量患肢各平面直徑大于健肢2cm可作為診斷的重要依據[3]。一旦發現上述癥狀、體征,應及時行血管彩色多普勒檢查,該檢查是早期診斷下肢深靜脈血栓形成的重要手段,而且在治療過程中還可追蹤了解血栓變化及側支血管形成情況,應作為首選的檢測方法。必要時可行同位素99mTc或125I掃描,也可行下肢深靜脈順行造影檢查證實。

  3.3 治療 下肢深靜脈血栓形成的治療在于早期發現,及早采用非手術療法。除了臥床休息、抬高患肢等一般治療措施外,應積極進行溶栓、抗凝、祛聚藥物治療,有效擴充血容量,以稀釋血液、降低粘稠度、防止血小板聚集,必要時可行下腔靜脈過濾器植入術,防止肺栓塞的發生。

  3.4 預防 下肢深靜脈血栓形成的預防應從術前開始。措施包括:(1)對于疑為惡性腫瘤者,術前應詳細檢查,常規化驗血液流變學及凝血功能,對合并有高血壓、高血脂、肥胖等高危因素的患者更應重點關注[4]。圍手術期應注意維持水、電解質平衡,及時補充液體,糾正因禁食、灌腸引起的脫水;(2)術后慎用止血藥[5],對于有高危因素的患者術后應采取預防性抗凝治療,抗凝治療的藥物可以使用小劑量的低分子肝素以及抗血小板聚集的藥物如潘生丁、低分子右旋糖酐、阿司匹林等,這可降低血液粘稠度,預防下肢深靜脈血栓的形成;(3)手術操作輕柔細致,盡量縮短手術時間,減少血管內膜損傷,減少不必要的血管解剖暴露及機械性刺激;(4)術后應鼓勵患者盡早下床活動或床上被動運動,以促進下肢靜脈的回流;(5)術后提高警惕,嚴密觀察病情變化,及時發現,及早治療,只有這樣才能預防婦科腫瘤圍手術期下肢深靜脈血栓的形成。

【參考文獻】
   1 吳在德,吳肇漢.外科學.第6版.北京:人民衛生出版社,2004:642-645.

  2 Martino MA,Williamson E,Rajaram L,et al.Defining practice patterns in gynecologic oncology to prevent pulmonary embolism and deep venous thrombosis. Gynecol Oncol,2007,106(3):439-445.

  3 李力.婦產科術后下肢靜脈血栓的診斷與處理.中國實用婦科與產科雜志,2007,23(2):147-148.

  4 Johnson BE,Porter J.Preoperative evaluation of the gynecologic patient: considerations for improved outcomes.Obstet Gynecol,2008,111(5):1183 -1194.

  5 劉玉珍,張震宇,郭淑麗,等.婦科盆腔手術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究.中華婦產科雜志,2006,41(2):107-110.

  


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