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口腔頜面部血管瘤的非手術治療

來源:中華醫學研究雜志 作者:劉來成,張維明 2011-6-29
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摘要: 【摘要】 血管瘤(hemangioma)和血管畸形(vascular malformation)是口腔頜面部的常見病,多發于嬰幼兒,影響美觀和功能。許多學者對其病因、發病機制、各種治療方法進行了研究和探討。筆者對該病的非手術治療方法和原則作一綜述。 【關鍵詞】 血管瘤。...


【摘要】  血管瘤(hemangioma)和血管畸形(vascular malformation)是口腔頜面部的常見病,多發于嬰幼兒,影響美觀和功能。許多學者對其病因、發病機制、各種治療方法進行了研究和探討。筆者對該病的非手術治療方法和原則作一綜述。

【關鍵詞】  血管瘤;口腔頜面部;非手術治療

發生于口腔頜面部的血管瘤(hemangioma)和血管畸形(vascular malformation)約占全身血管瘤的60%[1],約占整個頭面部良性腫瘤的50%,其中大多數發生于面頜部皮膚、皮下組織及口腔黏膜。傳統的血管瘤分為毛細血管瘤(capillary hemangioma)、海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma)、蔓狀血管瘤(plexiform hemangioma)和混合性血管瘤(mixed hemangioma),其中蔓狀血管瘤又稱先天性靜脈瘺(coagenital arteriovenous fistula)。根據脈管性疾病的細胞生物學特點,1982年Mulliken 和 Glowacki[2]提出將其明確區分為血管瘤和脈管畸形兩大類。具有血管內皮細胞過度增值的為血管瘤,是一種血管生成性疾病,有明顯的增生期和退化期[3],而不具增值傾向的血管內皮及襯里組成的血管病變為血管畸形。這一觀點目前已被國內外廣泛接受。該分類有利于疾病的診斷、治療及預后評估,故而被國際脈管病變研究協會(ISSVA)所采納[4,5]。血管瘤是一種良性、能夠自行消退的真性腫瘤。但其破壞面容,影響美觀和器官的功能,有的可并發出血感染和潰瘍而導致嚴重后果,所以應積極早期干預治療。治療原則[6]:根據血管瘤的類型和發生部位決定治療方法;還應該針對其生長的不同階段,采取不同的處理方法[7]。應選用最有效簡單安全和反應小的方法,必要時應采用多種方法綜合治療。另外,除少數情況(如眼瞼和頭皮巨大血管瘤)外,目前不主張將手術治療作為血管瘤的首選治療[8]。治療方法[9]較多,歸納起來為兩大類:即手術治療和非手術治療,有時兩者合用。手術治療有手術切除、手術扎環、手術加微波、手術栓塞和顯微手術等,而非手術方法主要有冷凍治療、激光治療、微波治療、藥物治療等。治療方法應依據:(1)出生后發現皮膚紅色小點片狀病變,爭取激光、手術、藥物注射治療。(2)增殖期血管瘤應采取藥物治療(口服潑尼松、局部涂藥、干擾素),深部或大面積血管瘤采用綜合治療。(3)消退期血管瘤可進行手術修整和激光治療。

  1 冷凍治療

  冷凍療法是指利用0℃以下低溫冷凍病變組織的一種治療方法。適用于淺表,較小的血管瘤有一定療效,常用液氮。低溫對病變組織和正常組織有明顯的局限性,在病變區域內迅速達極低溫度,可使病變組織達到不可逆轉性壞死、脫落,達到治療目的,但不破壞正常的組織和器官[10]。實踐證明,血管瘤、癌腫、乳突狀瘤等對低溫的感受性很高。其優點是術中、術后很少出血,疼痛輕微、短暫,手術操作簡便、時間短、手術損傷小,很少引起組織缺損等后遺癥[11]。缺點:治療時疼痛明顯,治療后腫脹明顯,對嬰幼兒及口腔較深部血管瘤不宜。因冷凍治療深度難以掌握,效果不確切,現已很少用于面頸部血管瘤的治療。

  2 微波治療

  微波可使組織熱凝固而達到治療目的。卓賢露等[12]用微波多功能治療機針型輻射器直接刺入瘤體治療頜面部血管瘤,證明該方法是一種治療血管瘤的有效方法。

  3 激光治療

  適用于早期、表淺、面積不大血管瘤、增殖期血管瘤的治療。可加速病變的消退,縮小病變體積,為后續治療創造了條件。周國瑜等[13]認為激光治療過程中病變繼續增大者,應考慮輔助藥物(激素或干擾素)治療。激光治療優點是操作簡便,可重復進行(間隔2~4周),治療時應根據病變部位、大小和深度來選擇恰當的激光治療。常用的激光有氬離子(Ar)激光和摻釹釔鋁石榴石Na:YAG激光,前者主要用于毛細血管瘤,后者主要用于海綿狀血管瘤,對蔓狀血管瘤無效。深部血管瘤可采用經皮間質內照射,治療中需用冰塊持續降溫,保護周圍組織免受損傷。激光治療的有效率為77%~100%,病變越小,效果越好;對遺留瘢痕或色素沉著以及仍有病變殘存者,則需配合手術治療;對增殖期或多發性血管瘤,需配合藥物治療。結論:激光是治療口腔頜面部各種靜脈畸形與血管瘤的有效方法,治療的關鍵是正確掌握適應證。

  4 藥物治療

  適用于全身多發性血管瘤、增殖期血管瘤以及累及重要器官或危及生命的血管瘤。

  4.1 激素 目前激素治療血管瘤的機制仍不清楚,有學者認為強的松和強的松龍對血管平滑肌可能具有某些血管收縮劑的作用。有學者報道血管瘤中存在雌二醇受體,體外實驗證明激素可封閉這些受體。口服皮質激素治療血管瘤已有30余年的歷史,是重癥血管瘤的一線治療方案。其有效率為90%不等,即與劑量、治療周期長短和治療年齡有關。有研究表明年齡在6個月以下者,效果最好;年齡越大,療效越差[14],曾有人報道成功率達93%。目前常用的有強的松、強的松龍口服;局部注射波尼松龍和去炎舒松口服強的松4mg/(kg·d),1個月為1療程,如需繼續第二、第三療程,可間隔4~6周重復。

  4.2 硬化劑

  4.2.1 5%魚肝油酸鈉(sod.morrhuate) 它的作用機制是促進血管中蛋白質的凝固,促進血小板粘附于血管內皮細胞形成血栓,并因血栓激化而導致血管閉塞,以達治療目的。優點:(1)避免了手術痛苦和危險,免除了手術造成的瘢痕畸形;(2)操作容易、方法簡便、經濟;(3)即使無效,還可手術治療;(4)其他療效失敗的,仍可采用魚肝油酸鈉治療。缺點:部分病例復發和注射后疼痛及腫脹明顯。魚肝油酸鈉硬化治療靜脈畸形療效顯著,但由于具有肝、腎毒性,一次用量不宜超過5ml,注射時需注意避免進入動脈,以免引起正常組織壞死缺損。李鵬等[15]通過對照研究平陽霉素與魚肝油酸鈉治療口腔頜面部血管瘤,認為前者的治療效果明顯優于后者,但主張兩者聯合應用。

  4.2.2 無水乙醇 無水乙醇作為一種有效的永久性栓塞劑已廣泛應用于臨床,并認為是治療靜脈畸形最有效的硬化劑,有效率達100%[16],治療后病變復發率低,且安全劑量內對肝、腎功能無損害。適于面頰部、腮腺咬肌區、舌、軟腭、頸部巨大靜脈畸形(直徑>5cm)的治療。治療機制是:(1)直接作用于血管內皮細胞,致血管內皮細胞損傷;(2)引起血液有形成分破壞,蛋白質變性;(3)管腔內血栓形成。有部分學者認為該硬化劑破壞性最強,因此復發率極低。故而臨床實踐證實,無水乙醇是大型靜脈畸形最有效的治療方法之一。但乙醇是一種具有一定危險性的血管內硬化劑,一旦進入正常循環血管,將會導致嚴重的并發癥。

  4.2.3 干擾素 干擾素是白細胞、成纖維細胞和活化T細胞分泌的一類能調節細胞間相互作用,調節細胞的生長和分泌的小分子多肽。病變內“注射α-干擾素適用于治療重癥血管瘤”。臨床上也取得滿意效果。優點是療程短、并發癥少、治療費用低、患者易接受。但α-干擾素治療血管瘤具有流感樣癥候群,輕中度中性粒細胞減少,癲癇發作,視網膜棉絮狀滲出點等副反應。目前用于激素治療無效的病例,其治療血管瘤機制尚不明確。

  4.2.4 平陽霉素 平陽霉素(pinyangmycin,PYM)是由平陽鏈球菌中提取的國產廣譜抗腫瘤藥物,與國外的博來霉素As具有相似的化學結構。近年來應用平陽霉素瘤腔內注射治療頭頸部血管瘤已有很多成熟的經驗。平陽霉素瘤內注射的治療機制[17]:主要抑制胸腺嘧啶核苷滲入DNA并與DNA結合,使之破壞,從而阻止DNA復制。平陽霉素注入瘤體后的主要組織學變化是血管內皮細胞損傷,管壁不同程度增厚及管腔閉塞,管腔內血栓形成和管腔外的炎癥反應,并纖維化,使病變腔萎縮。平陽霉素注射治療適用于增殖期血管瘤。PYM對血管瘤和脈管畸形的內皮細胞有抑制作用[18]。筆者于1991年開始研究,應用PYM病變內注射治療靜脈畸形、草莓狀血管瘤和混合畸形等脈狀疾病,已治療1000余例,治愈率為88.2%,總有效率98.46%~100%。張森林等[19]對口腔頜面部靜脈畸形的1412例,應用PYM在病變組織內注射治療草莓狀血管瘤、靜脈畸形和混合脈管畸形,具有療程短、副作用小等優點,是一種安全有效的治療方法。鐘少波等[20]用平陽霉素局部注射治療口腔頜面部血管瘤201例,治愈和基本治愈率為86.89%,并認為是一種簡便、療效確切、不受年齡限制、療程短、經濟安全的治療方法,對葡萄酒斑狀血管瘤是否有效尚待進一步研究。有學者報道用PYM碘化油乳劑治療頜面部靜脈畸形38例均治愈,因為碘化油對靜脈畸形內的微小血管具有栓塞作用,從而延長PYM的作用時間提高了療效[21]。有人用立止血、平陽霉素與地塞米松聯合應用治療高血流性血管瘤50例,總有效率為83.33%[22]。立止血具有類凝血酶樣作用及類凝血激酶樣作用,直接作用于內外源性凝血系統,因其為凝血酶和纖維酶的底物,能迅速地在非正常血管組織部位生成凝血酶,使血液流速高速淤滯,甚或形成血凝塊,又不會產生DIC等嚴重并發癥,從而達到使平陽霉素能最大限度起到針對血管內皮損傷的作用,使平陽霉素在局部充分發揮作用,以減少平陽霉素流失,提高臨床療效,降低平陽霉素流失造成的全身毒性。朱甄茱等[23]應用地塞米松與平陽霉素起到協同作用,能提高療效,縮短療程。地塞米松具有明顯的抗炎抗過敏,防止瘢痕形成,減輕組織水腫作用。能抑制機體內熱源的釋放,具有非特異性抗新生血管形成的作用,對增殖期血管瘤的血管腔及血竇作用敏感,能抑制平陽霉素應用后的發熱反應和過敏反應,減輕術后局部腫脹和發熱。有學者研究認為平陽霉素治療血管瘤時導致的不良反應有:(1)發熱:體溫可高達39℃左右,一般一天恢復正常。文獻報道使用PYM約有44%的發熱反應,而壽柏泉等[24]報道使用PYM的發熱反應只有2.2%,這與用藥時預先肌注地塞米松有關。因為PYM的發熱是由于它能激發機體內熱源的釋放,而地塞米松在體外實驗中證明它能抑制內源性致熱源的釋放。在注射PYM之前先肌注地塞米松還可防止其他過敏反應。(2)PYM的另一副反應就是上皮過度角化和組織纖維化,但這也是治療血管瘤和脈管畸形所需要的作用,有資料表明PYM用到160mg以上可使肺纖維化,但很少見。多發生于老年人患者,治療上小于此量還是安全的。尚未見平陽霉素治療后發生肺纖維化的報道。總之,對口腔頜面部血管瘤治療方法較多,但在2002年以前國內以手術為主,療效也不夠理想,因其非手術治療簡單有效,近幾年而被眾多的醫師所采用,但因各種治療方法存在著不足之處,故而多數學者主張對體表脈管疾病以非手術治療為佳,尤其以平陽霉素或和其他藥物合用的多種方法的聯合治療為主,手術整形治療為輔的原則[24],以獲得最佳療效。

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