摘要: 【摘要】 目的 探討壞死組織在結核病病理診斷中的價值。方法 通過對壞死組織發生病理變化過程，綜合分析不同病因引起的不同壞死形態。 結果 結核病壞死病灶中因其含脂質較多以干酪樣壞死組織為主，此壞死為完全凝固性壞死，因其外觀似奶酪，具有一定特異性。結論 干酪樣壞死組織不僅在結核病理診斷方面有一定意......
【摘要】 目的 探討壞死組織在結核病病理診斷中的價值。方法 通過對壞死組織發生病理變化過程，綜合分析不同病因引起的不同壞死形態。 結果 結核病壞死病灶中因其含脂質較多以干酪樣壞死組織為主，此壞死為完全凝固性壞死，因其外觀似奶酪，具有一定特異性。結論 干酪樣壞死組織不僅在結核病理診斷方面有一定意義，而且在與許多慢性肉芽腫疾病鑒別診斷方面也具有一定意義。
【關鍵詞】 壞死；結核；病理診斷
【中圖分類號】 R52 【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1680-6115(2010)01-0026-02
壞死是指活體內局部組織、細胞的死亡。壞死可因不可逆損傷直接迅速立即發生，也可以由可逆性損傷（變性）發展而來。壞死后的細胞和組織的一系列形態改變主要是由壞死細胞被自身的溶酶體自溶引起的［1］，也可以由壞死引發的急性炎癥時滲出的嗜中性粒細胞釋放的溶菌酶引起。
1 壞死的基本病變
1.1 細胞核的變化 細胞死亡的形態改變主要在細胞核，由于壞死細胞核水分脫失、染色質凝集、細胞核變小、嗜堿性增強稱核固縮。核固縮后核膜碎裂，染色質崩解成小塊稱核碎裂。在細胞pH值降低的情況下，DNA酶活化，水解染色質使嗜堿性減退，僅能見到核的輪廓稱核溶解。核固縮、核碎裂最后染色質都溶解消失，但是核固縮、核碎解、核碎解并不一定是一個循序漸進的過程。不同類型的死亡的核形態變化過程也不一樣。
1.2 細胞漿和胞膜的變化 胞漿嗜酸性增強。這是因為RNA的丟失以及蛋白變性，增強其伊紅染色的親和力的結果。
1.3 間質的變化 間質對各種損傷因子的耐受性大于實質細胞，所以早期間質可沒有明顯改變。后期由于酶的作用，基質逐漸解聚，膠原纖維腫脹、液化及纖維性結構消失，成為一片無結構物質。
2 壞死的類型
2.1 凝固性壞死 即組織細胞壞死后呈灰白色、干燥的凝固狀。凝固性壞死可發生于腦以外的所有組織，肉眼觀壞死灶因蛋白質凝固呈灰白或黃白色，質的較硬，周圍可形成一暗紅色緣（充血出血帶）與健康組織分界。鏡下可見壞死區細胞結構消失，但細胞的外形和組織輪廓仍可保存一段時期。
2.2 液化性壞死 即組織壞死很快因酶性分解而變成液態。
2.3 特殊類型的壞死
2.3.1 干酪樣壞死 干酪樣壞死是特殊類型的凝固性壞死，主要見于結核病，偶見于某些梗死灶、壞死的腫瘤等。
2.3.2 壞疽 指繼發有腐敗菌感染的大塊組織壞死。腐敗菌在分解壞死組織過程中，產生硫化氫與血紅蛋白中的鐵離子結合形成硫化鐵，使組織變為黑色或暗綠色。
2.3.3 脂肪壞死 主要有酶解性脂肪壞死和外傷性脂肪壞死兩種。肉眼觀為不透明的灰白色斑點或斑塊。鏡下壞死細胞有時尚能見到模糊的輪廓，細胞內有散在嗜堿性顆粒狀物，外傷性脂肪壞死則大多見乳腺外傷，外傷引起脂肪細胞破裂，脂肪釋放引起慢性炎癥及異物巨細胞反應，局部可形成腫物。
2.3.4 纖維素樣壞死 是發生于結締組織核血管壁的一種壞死。病變局部結構消失，形成邊界不清的小條或小塊狀染色深紅的，有折光性的無結構物質。
3 結核病的病理改變
結核病是由結核桿菌引起的一種慢性肉芽腫性疾病。其典型病變為結核結節形成并伴有不同程度的干酪樣壞死。結核病的基本病理變化可有3種不同的病理類型，即滲出、增生及壞死。由于機體的反應性、菌量和毒力以及病理組織特性的不同，3種病變可同時存在而以某一種改變為主，而且還可互相轉化［2］。干酪樣壞死對結核病的病理診斷具有一定意義，結核壞死灶由于含脂質較多(脂質來源于破壞的結核桿菌及脂肪變性的單核細胞)，病變呈淡黃色均勻細膩，質的較實，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。鏡下為紅染無結構的顆粒狀物。干酪樣壞死物中大都含一定量的細菌，壞死灶內含有多量抑制酶活性的物質，故壞死物可長期保存而不發生自溶、排出，也不易被吸收。但有時可因嗜中性粒細胞及巨噬細胞釋放大量溶解酶使干酪樣壞死組織發生軟化及液化，形成半流體物質，隨著病菌大量繁殖，進一步促進液化的發生［3］。液化雖有利于干酪樣壞死組織的排出，但可引起病菌在體內蔓延擴散，是結核病惡化進展的主要原因。結核病壞死以干酪樣壞死為主，也可存在液化性壞死、脂肪壞死及纖維素樣壞死。
4 結核性液化壞死一般與以下幾種液化性壞死相鑒別
4.1 結核性液化壞死 外觀為條狀、塊狀干酪樣物質，顏色為黃綠粘稠、豆腐渣樣，臭味不明顯。細胞學特點為鏡下可見灰藍或紫紅色無結構物質，呈粉末狀或團塊分布，其中可見散在類上皮樣細胞，有時可見郎罕巨細胞或多核巨細胞。
4.2 化膿性壞死 外觀為綠色膿液，惡臭味。細胞學特點為鏡下可見較均勻分布紅染壞死物，其中可見大量膿細胞。
4.3 癌性壞死 外觀常為灰黃色，豆渣物。癌性壞死可隨著癌腫類型不同而異，例如，在分化較好的鱗癌時，常為灰黃色或灰白色膿性角化物；在黏液腺癌時，外觀可呈膠凍樣物；在黑色素瘤時，則為黑褐色液體。細胞學特點為鏡下可見紅染壞死物中可見成團、成堆的癌細胞，其中夾雜散在異型的裸核癌細胞及個別完整癌細胞。
4.4 淋巴瘤壞死 外觀為灰黃或灰綠色，常為粘稠膠凍樣液體，推片時常不易推開。細胞學特點為鏡下可見彌漫分布的圓形細胞，其中夾雜散在異型的淋巴細胞核及網狀細胞。5 干酪樣壞死組織對結核病理診斷的價值
干酪樣壞死組織為結核病最常見壞死類型，因其含脂質較多，外觀狀似奶酪,常合并鈣化，故在結核病病理診斷方面具有一定診斷價值。干酪樣壞死組織對結核病與一些慢性肉芽腫性疾病的鑒別診斷方面也具有一定價值［4］，如結節病、麻風病、腸道克隆病等；結節病、麻風病及克隆病等病理改變中皆可存在上皮樣肉芽腫及郎罕樣巨細胞或多核巨細胞，但因皆缺乏干酪樣壞死組織可與之鑒別。有些疾病如何杰金氏淋巴瘤尤其淋巴結液化壞死不完整時其病理改變中常不缺乏干酪樣壞死組織，有時可見郎罕樣巨細胞或多核巨細胞及上皮樣肉芽組織，因此常常誤診為結核病，但其組織結構中可找到腫瘤細胞。所以在病理診斷過程中，一些診斷病理醫生重視顯微鏡下改變，忽略大體形態，殊不知許多標本，特別是手術切除標本的大體形態和取材部位可直接影響診斷正確性。作為病理診斷醫生，雖然不直接面對病人，但做出的正確病理診斷可使病人獲得正確的治療，對有異議的診斷應及時與臨床醫生溝通，必要時請上級專家會診。
【參考文獻】
1 李甘地，來茂德.病理學.北京：人民衛生出版社，2004：27-30.
2 彭衛生，王英年，肖成忠.新編結核病學.北京：中國醫藥科技出版社，1995：85-86.
3 巖井和郎，島尾忠男.結核病學.哈爾濱：黑龍江出版總社，1987：113-114.
4 劉彤華，李維華.診斷病理學.北京：人民衛生出版社，1995：160 -162.
