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腸道損傷延遲診斷6例的診治體會

來源:中華醫學研究雜志 作者:聶志廣1,霍 磊2 2011-6-29

摘要: 【摘要】 目的 本文收集了2001-2009年6例腸道損傷延遲診斷的病例,其中2例延遲診斷時間長達6個月和8個月之久,其余均在5~7天。本文通過復習腹部閉合傷所致腸道損傷的病理變化,結合6例患者的臨床表現認為:除其他諸因素外,腸道損傷后腸壁的病理變化是導致腸道損傷延遲診斷尤其是長期延遲診斷的客觀因素。因此,充分認識......


【摘要】  目的 本文收集了2001-2009年6例腸道損傷延遲診斷的病例,其中2例延遲診斷時間長達6個月和8個月之久,其余均在5~7天。本文通過復習腹部閉合傷所致腸道損傷的病理變化,結合6例患者的臨床表現認為:除其他諸因素外,腸道損傷后腸壁的病理變化是導致腸道損傷延遲診斷尤其是長期延遲診斷的客觀因素。因此,充分認識腸道損傷的病理變化,動態觀察患者的臨床表現,尤其是利用特異性高的檢查方法,如腹腔鏡檢查等,是避免延遲診斷的重要措施,本文具體提出6條注意點,以供參考。

【關鍵詞】  腸道損傷;診治;體會

 【中圖分類號】  R656        【文獻標識碼】  B        【文章編號】  1680-6115(2010)01-0033-02

  

  本文收集了2001-2009年6例腸道損傷延遲診斷的病例,并對該6例腸道損傷延遲診斷的原因作如下分析。

  1  臨床資料

  6例中男4例,女2例。年齡最小16歲,最大60歲。其中5例均為不同形式的腹部閉合傷所致的空腸損傷。1例為乙狀結腸息肉作內窺鏡電凝術后的乙狀結腸損傷。6例延遲診斷的時間最短為傷后5天,最長為傷后6~8個月。臨床表現:所有病例傷后就診時均缺乏典型空腔臟器穿孔表現。其表現為:有不同程度的腹痛而無惡心嘔吐等胃腸道癥狀,僅3例空腸損傷有輕度腹膜刺激征,脈搏增快,但血壓正常,其中1例經保守治療后腹膜刺激征逐漸消失,好轉出院。所有病例傷后就診時X線檢查均未發現膈下游離氣體。3例傷后就診時查血常規,白細胞輕度升高。另3例屬正常,全部病例作腹穿,結果陰性。全部病例均未作腹腔灌洗和腹腔鏡檢。治療5例空腸損傷均行腸切除,腸吻合術。1例乙狀結腸損傷Ⅰ期修補加結腸造口術分Ⅱ期手術

  2  結果

   6例均痊愈出院。

  3  典型病例

  1例腹部被車把擊傷男性27歲患者,傷后被外院診斷為腹壁挫傷,但出院后時有腹部隱痛,傷后4月出現腹痛,腹脹,嘔吐等腸梗阻典型表現,來本科經剖腹探查,發現梗阻原因系空腸上段包裹粘連所致,包裹中央為空腸穿孔處,切除病變腸壁做病理檢查,結果為異物性肉芽腫。1例乙狀結腸息肉行內窺鏡電凝術后患者,術后第4天因腹痛在門診就診,檢查未發現腹膜刺激征,X線檢查未見膈下游離氣體,術后1周時,病情加重,有典型空腔臟器穿孔表現,手術探查證實為乙狀結腸電凝燒灼處穿孔。

  4  體會

  由于腹部閉合傷致小腸損傷的機制不同,小腸壁可以完全破裂穿孔也可以表現為挫傷,還可能只是漿肌層破裂,而黏膜層尚完整。挫傷腸壁可被周圍組織粘連包裹,暫不穿孔,在數天甚至數月后發生延期穿孔。也可能在愈合中形成腸管瘢痕粘連而致腸梗阻,梗阻導致損傷的腸袢腸內壓升高及腸蠕動增強,促使受傷腸壁延遲穿孔[1]。根據上述發病機制和病理變化,結合本例的臨床表現可知,腸壁損傷后未立即穿孔是腸道損傷延遲診斷的客觀因素。需要說明的是,即使傷后小腸完全破裂,也可因破孔小(直徑僅2~3cm),腸壁肌肉收縮,黏膜外翻,制止腸內容物外溢,但在6~12h內會出現典型的腸穿孔表現[2],穿孔部位特殊如腹膜后,昏迷,復合傷,老年反應差也是腸道損傷延遲診斷的因素,但其延遲時間往往在24h~3天以內[3],與本文討論6例有別。

  本文認為:避免腸道損傷的延遲診斷應注意以下幾點:(1)對于任何形式的腹部閉合傷,均應高度警惕發生腸道損傷的可能;不能僅以傷后短期內患者的癥狀、體征及X線征象來排除腸道損傷,應動態觀察腸道,在腹腔穿刺陰性時,可作腹腔灌洗,有報導腹腔灌洗陽性率達97.8%[4],有條件可作腹腔鏡檢[5,6]。(2)對有腹部閉合傷史,并存有腹部隱痛不適的患者,應考慮可能為損傷腸壁尚未穿孔,被包裹粘連所致,可考慮腹腔鏡檢或CT,CT如見到局限腸系膜浸潤、血腫、腸壁撕裂、增厚,提示腸道損傷[1]。此類患者若腹痛加重且有探查指征,術中應重點探查腸道,避免遺漏腸道損傷后繼發病變的腸管,本文1例傷后半年腹痛加劇以闌尾炎探查,術中遺漏了左上腹空腸損傷病灶,術后1周因腸梗阻再次探查證實。(3)腸道內窺鏡電凝術后繼發腹痛的患者,即使沒有典型腸穿孔的表現,也應該考慮電凝術致腸道損傷繼發微小穿孔的可能,而及時作相應反應處理;(4)在剖腹探查術中不能滿足于發現一處腸壁的穿孔,還應考慮到腸壁挫傷的可能,避免漏尚未穿孔的病灶。

【參考文獻】
   1 劉燦均.外傷性腸穿孔延遲診治9例.南通醫學學報,1998,18(2):261.

  2 張啟瑜.錢禮腹部外科學,第2版.北京:人民衛生出版社,2006:203.

  3 王矛.延遲診斷的腸穿孔32例治療體會.中國實用外科雜志,1994,14⑴:41.

  4 姚榛祥.腹腔灌洗在腹部閉合損傷中的應用.創傷雜志,1987,3⑴:59-60.

  5 鄭澤霖.外傷性小腸損傷.普外臨床,1990,5⑷:203-206.

  6 張延齡.腹腔鏡檢查在診斷外科疾病中的價值.國外醫學·外科學分冊,1993,20(5):258-260.

  


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