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經皮頸內靜脈(或鎖骨下靜脈)長期導管置入術15例

來源:中華醫學研究雜志 作者:彭 暉,吳賢林,鐘 俊 2011-6-29

摘要: 【摘要】 目的 研究血管條件較差的患者建立長期血管通路的方法。方法 對15例不宜行動靜脈內瘺成形術的患者行頸內靜脈或鎖骨下靜脈長期導管置入術,并對導管護理進行改進,觀察透析時血流量及出血、感染、栓塞的發生。結果 15例患者均能順利手術,術后血流量良好,無一例發生栓塞及導管相關性感染。結論 長期導管置入......


【摘要】  目的 研究血管條件較差的患者建立長期血管通路的方法。方法 對15例不宜行動靜脈內瘺成形術的患者行頸內靜脈或鎖骨下靜脈長期導管置入術,并對導管護理進行改進,觀察透析時血流量及出血、感染、栓塞的發生。結果 15例患者均能順利手術,術后血流量良好,無一例發生栓塞及導管相關性感染。結論 長期導管置入術作為動靜脈內瘺成形術的補充值得推廣。

【關鍵詞】  血液凈化;頸內靜脈;鎖骨下靜脈;長期導管

 維持血液凈化治療的患者均需建立血管通路,目前公認的最佳方法是動靜脈內瘺成形術,其次為人工血管植入術。但上述兩種方法均受到患者自身血管條件的限制,且術后往往不能立即使用[1]。本中心根據自身條件,采用經皮頸內靜脈或鎖骨下靜脈長期導管置入術作為上述方法的補充,并對導管護理作出改進,收到了良好的效果。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 自2008年至今共開展長期導管置入術15例,均為慢性腎功能衰竭,需維持血液凈化治療者,其中男7例,女8例;年齡20~84歲。糖尿病腎病8例,慢性腎小球腎炎6例,高血壓腎病1例。均為血管條件差或基礎情況較差,不宜行動靜脈內瘺成形術。

  1.2 材料選擇 采用美國Kendall生產的硅膠導管,依據放置的血管及患者的體型可選擇36cm與40cm兩種。理論上可放置于人體30年,可基本滿足長期透析需要,內有材料:長期導管一根,擴張鞘一個,穿刺針一支及J形導絲。

  1.3 手術方法 患者取仰臥位,肩部墊一小枕,頭偏向左側, 以右胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣之夾角為穿刺點,常規消毒鋪巾,2%利多卡因局部浸潤麻醉,麻醉生效后,持穿刺針進針,針尖指向胸骨角與冠狀面成30°角,邊進針邊回抽,見暗紅色靜脈血抽出后固定穿刺針,沿穿刺針放入導絲,拔出穿刺針,分別于導絲出口處及右鎖骨下緣6cm處各做一約1cm皮膚切口,用隧道導引針將長期導管從下一出口處引至導絲出口處,經用擴張鞘沿導絲充分擴張皮膚及皮下組織后,將長期導管沿導絲置入鎖骨下靜脈,拔出導絲,檢查導管動靜脈端均通暢,切口局部無活動性出血后,縫合皮膚切口,以無菌輔料包扎傷口,術畢。

  2 結果

  上述15例患者手術均能順利完成,手術時間35~75min。術后導管可立即使用,血流量可達250ml/min。術后無一例發生嚴重出血,在使用過程中無一例發生栓塞及導管相關性感染,患者感覺良好。

  3 討論

  隨著人口老齡化,慢性腎功能衰竭的患病率不斷增高。這些患者中的絕大部分都需要替代治療,而建立合理的血管通路成為保證血液凈化治療的關鍵。各國的學者在這一領域上進行著不斷地探索。動靜脈內瘺成形術是建立血管通路最理想的辦法,被廣泛使用,但正如前所訴,該方法具有自身的局限性。近年來隨著材料技術的改進,導管可長期放置于人體內,但隨之而來的問題是如何預防導管內血栓形成及導管相關性感染[2]。本中心在這些方面進行了一些有利的嘗試。

  3.1 術前評估 長期導管置入術最理想的路徑為右側頸內靜脈,其次為鎖骨下靜脈。術前根據患者的身高、體型選擇適宜的血管,并由此選擇合適的導管型號。一般說來,頸內靜脈徑路宜選擇40cm,鎖骨上徑路宜選擇36cm。但需要參考患者的身高,如體型矮小的患者,頸內靜脈也可選擇36cm。

  3.2 術中操作 操作需嚴格遵守無菌原則,根據導管的長度及患者的體型預留導管開口位置至關重要。位置過高會導致導管進入血管過深,患者不適感增多,血流量難以保證。位置過低導管可能不能進入血管。

  3.3 術后護理 術后患者宜留院觀察,需使用止血藥及抗生素,這是由于腎衰患者機體抵抗力差易合并感染。對于心衰患者可使用擴血管藥物,以防止中心靜脈壓過高,導致滲血過多。

  對于拆線時間,目前公認的時間為導管的頂部2周,下端4周。但觀察傷口愈合所需的時間較長,一般頂部2~3周,下端4~5周,這可能與患者的營養狀況有關。

  3.4 導管的護理 長期導管內徑較細,如護理不當會造成栓塞,其動靜脈端口不宜長時間暴露于空氣中,這一點在操作中尤其值得注意。在封管處理上,采用純肝素鈉注射液封管,根據導管標識的容積精確的注入肝素鈉,事實證明并未增加患者出血的風險,反而更大程度上降低了凝堵的可能。此外,封管前徹底沖洗管腔是必須的,否則殘血會形成微小的血栓。只有改進導管的護理才能延長導管的使用時間,保證透析質量[3]。

  經過本中心今年來的研究和探索,證明長期導管的栓塞及感染發病率并不高,操作較為簡便,值得在各透析中心推廣應用。

【參考文獻】
   1 Levy J,Morgan J,Brown E,et al.Oxford Handbook of Dialysis.4th ed.Oxford:Oxford University Press,2007.

  2 daugirdas JT,Black PG,Ing TS,et al.Handbook of Dialysis.4thed. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins,2007.

  3 Zucheerman M.Suveillance and control of blood-brone virus infections in heodialysis units.J Hosp Infect,2005,50(1):1-5.

  


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