當前位置:首頁 > 醫源資料庫 > 在線期刊 > 中華醫學研究雜志 > 2010年第10卷第3期 > 高危妊娠75例患者手術的麻醉處理

高危妊娠75例患者手術的麻醉處理

來源:中華醫學研究雜志 作者:王 海1,劉 錦2,胡 凱1,陳 熙1,劉建華1 2011-6-29

摘要: 【摘要】 目的 研究探討高危妊娠患者手術的麻醉處理要點及方法。方法 對75例高危妊娠患者,根據其各自不同病情和病理、生理特點,分別采取椎管內麻醉、氣管插管全麻和局麻加靜脈基礎麻醉的方法完成手術。結果 75例患者均順利完成手術,無一例出現嚴重并發癥或死亡。結論 麻醉選擇應依患者病情輕重、胎心情況等綜合考......


【摘要】  目的 研究探討高危妊娠患者手術的麻醉處理要點及方法。方法 對75例高危妊娠患者,根據其各自不同病情和病理、生理特點,分別采取椎管內麻醉、氣管插管全麻和局麻加靜脈基礎麻醉的方法完成手術。結果 75例患者均順利完成手術,無一例出現嚴重并發癥或死亡。結論 麻醉選擇應依患者病情輕重、胎心情況等綜合考慮,強調做好充分的術前準備,術中嚴密監測,及時處理各種并發癥,加強緊急搶救措施,確保患者生命安全。

【關鍵詞】  高危妊娠;麻醉

 Anaesthetic management for the 75 cases operation with high-risk pregnancy(HRP)

  WANG Hai,LIU Jin,HU Kai,et al. Department of Anesthesiology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Mudan District of Heze City,Heze 274000,China

  【Abstract】 Objective To study the anesthetic management methods and keys in patients with high-risk pregnancy.Methods 75 patients with high-risk pregnancy, according to their different physical characteristics and pathological conditions were taken to spinal anesthesia, tracheal intubation anesthesia and local anesthesia accompanied with intravenous anesthesia method to complete all of the surgeries.Results All the 75 patients were operated successfully, no severe complications or death appeared.Conclusion Anesthesia should be chosen according to the specific situations, such as the severity of patients,the fetal heart conditions and so on. Sufficient preoperative preparation should be strengthened, closely monitoring and timely treatment of complications should be done during the operation, and the emergency rescue measures also should be strengthened to ensure the patients safety.

  【Key words】 high-risk pregnancy;anesthesia

  妊娠期有某些病理因素,可能危害孕產婦、胎兒、新生兒或導致難產者,稱為高危妊娠(high-risk pregnancy,HRP)。與麻醉關系密切的HRP,主要為各種妊娠并發癥和并存癥。HRP患者妊娠晚期出血較多,可致產婦發生出血性休克、胎兒宮內窘迫,甚至死亡,當繼續妊娠將嚴重威脅母體安全或影響胎兒生存時,需適時終止妊娠,而大部分患者需行剖宮產術。選擇麻醉方法及麻醉藥時,不僅要保證產婦的安全,而且必須考慮到對新生兒的不良影響,因此對麻醉的要求較高[1]。總結近年來我院75例HRP患者,根據其各自不同病情和病理生理特點,分別采取了椎管內麻醉、氣管插管全麻和局麻加靜脈基礎麻醉的方法完成手術,無一例出現嚴重并發癥或死亡,現報告如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 本組患者75例,年齡24~41歲,平均(29.3±3.1)歲,包括初產婦62例,經產婦13例。產前診斷包括妊高征(包括輕度妊高征、中度妊高征、先兆子癇和子癇)、胎膜早破、胎兒宮內窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、頭盆不稱51例,占68%,其他如瘢痕子宮、先兆子宮破裂、多胎妊娠、妊娠合并心臟病、妊娠合并肝病以及妊娠合并血小板減少癥24例,占32%。所有患者ASA評級分別為Ⅱ~Ⅳ級。

  1.2 麻醉前準備 對于HRP患者,應做好充分的術前評估和準備,包括術中輸血、急救以及新生兒搶救等的準備工作。對妊高征患者,治療原則為控制血壓,防治抽搐,保護腎功能,防止病情進展,迅速終止妊娠。術前均給予解痙、鎮靜、降壓以及適度擴容和利尿等綜合治療。對于妊娠合并心衰的患者,麻醉前應積極治療急性左心衰竭與肺水腫,快速洋地黃化,脫水利尿,酌情使用嗎啡和降壓,使心力衰竭控制24~48h,待機選擇剖宮產。前置胎盤和胎盤早剝因出血易致休克,需止血、補液、糾正休克,不論血壓多少,應立即手術。妊娠合并輕度肝病選擇椎管內麻醉,處理上與一般患者無異。重癥肝病患者應注意術前糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂,并使用白蛋白、維生素K1、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、冷沉淀等改善肝功能和凝血異常。妊娠合并血小板減少可由多種內科合并癥和妊娠并發癥引起,此類患者,因凝血機能障礙易在分娩過程中發生大出血及新生兒顱內出血等并發癥,術前應積極去除誘因,可使用糖皮質激素治療,以減少血小板的破壞;對重度血小板減少且有出血傾向者,激素治療效果不好可使用免疫球蛋白治療或輸注血小板,以提升血小板數量。

  1.3 麻醉方法 入室后開放靜脈輸液通路,常規面罩吸氧,接Philips多參數監護儀常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)。根據患者病情及麻醉所需,選擇實施動靜脈穿刺置管,監測有創動脈壓(ABP)和中心靜脈壓(CVP)及行中心靜脈補液,必要時行血氣分析。本組75例患者,選用硬膜外麻醉9例,腰硬聯合麻醉27例,腰麻32例,氣管插管全麻4例,局麻加靜脈基礎麻醉3例。椎管內麻醉(包括硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉和腰麻)穿刺間隙多選L2~3或L3~4,穿刺操作按常規方式進行,腰麻穿刺成功,見腦脊液回流通暢后注入腰麻液。腰麻液配方為:0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml配成重比重液共3ml。腰麻液注入劑量一般為1.5~2.5ml,速度為1ml/5s。硬膜外向上或下置管3~4cm后妥善固定,通過硬膜外導管給1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液,給藥劑量依據患者不同情況而定,一般為10~20ml。應用氣管插管全麻的患者,為避免全麻藥物對新生兒的不良影響,麻醉誘導應在手術的各項措施準備好之后進行。即患者入室后首先開放靜脈,產科醫師刷手上臺,消毒鋪巾準備切皮時,麻醉開始誘導。予以芬太尼2μg/kg(或氯胺酮1mg/kg),丙泊酚2mg/kg,琥珀膽堿1.5mg/kg(或阿曲庫胺0.6mg/kg)行快速誘導氣管插管,插管的同時手術開始進行,盡量縮短自麻醉誘導至胎兒娩出時間,術中以丙泊酚泵注或靶控輸注維持麻醉,待胎兒娩出后,追加麻醉鎮痛和肌松藥物,直至手術結束。局麻加靜脈基礎麻醉的實施,首先要保證患者呼吸道的通暢,本組3例患者,分別予以面罩輔助通氣、放置通氣道或喉罩的方式,從而保證了患者呼吸道的暢通。然后給以小劑量氯胺酮0.5~1mg/kg(或芬太尼1~2μg /kg)和丙泊酚2mg/kg后,囑術者加用0.67%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液行局部麻醉。待局麻充分以及患者意識淡漠后,手術開始,術中以丙泊酚泵注或靶控輸注維持麻醉,根據患者反應,間斷給以小劑量氯胺酮或芬太尼加強鎮痛。

  2 結果

  硬膜外麻醉9例,麻醉效果欠佳者3例,腰硬聯合麻醉27例,腰麻32例,麻醉效果均滿意。椎管內麻醉平面控制在T6以下,個別患者麻醉平面較高,出現心率、血壓下降和呼吸困難,經予以面罩輔助通氣、加快補液和應用麻黃堿或阿托品后恢復正常。1例重度妊高征子癇患者,2例妊娠合并心衰和1例妊娠合并血小板減少癥患者給以氣管插管全麻,術中予以解痙、鎮靜、降壓、適度擴容、強心利尿、應用激素、嗎啡等以治療急性左心衰竭與肺水腫;合并血小板減少癥1例患者給以甲強龍40mg和PLT10U靜脈輸注,該4例患者至術畢病情穩定,帶管送ICU繼續治療。妊娠合并嚴重肝病、妊娠合并HELLP綜合征和妊娠合并心臟病(嚴重竇緩,HR<40次/min)各1例患者采取局麻加靜脈基礎麻醉方法完成手術,術后亦送ICU行進一步治療。75例患者均順利完成手術,無一例出現嚴重并發癥或死亡。新生兒取出后除1例死亡外,其余Apgar評分,1min 2~10分,5min 5~10分,其中有11例新生兒取出后呼吸微弱,經氣管插管或面罩輔助通氣后改善,有3例送新生兒科做進一步治療。

  3 討論

  HRP患者麻醉方法,應依患者病情輕重、胎心情況等綜合考慮,可選擇全麻或椎管內麻醉,選擇全麻的適應證包括:出血性休克、凝血功能異常、嚴重的胎兒宮內窘迫、嚴重并發癥如心衰肺水腫、法樂四聯癥或嚴重的左右心室分流,并存其他嚴重合并癥患者以及其他如煩躁不安、不合作等。HRP患者在行剖宮產時,由于病情不一,麻醉醫師很難做出決斷是行區域麻醉還是全身麻醉[2]。對于ASAI~Ⅱ級患者,椎管內麻醉為首選,這是因為椎管內麻醉不僅提供良好的肌松鎮痛效果,減少患者兒茶酚胺的釋放和在術中的應激反應,而且椎管內麻醉具有抑制交感神經、擴張全身血管作用,從而減輕心臟的前后負荷,減少心臟做功和氧耗,椎管內麻醉在產科應用較為普遍,低劑量的局麻藥應用于椎管內麻醉時對母嬰均較安全[3];而對于ASAⅢ~Ⅳ級患者則宜選擇全麻,并注意預防應激反應的發生,術后避免應用催醒藥物,使患者自然蘇醒。全麻的危險性主要表現為增加患者的應激反應,尤其是誘導、插管、拔管期間,可加重患者的心臟負擔,且全麻藥物對胎兒產生一定的抑制作用,使新生兒娩出后Apgar評分較低[4]。因此,對每個HRP患者的麻醉管理,必須實行個體化原則,沒有哪種麻醉方法是絕對適應或絕對禁忌,最關鍵的是依照不同患者的病情和可能的病理生理變化而作出選擇[5]。

  妊高征的病理生理為全身小動脈痙攣,血液濃縮,血容量不足,全血及血漿粘度增高及高脂血癥。臨床表現為高血壓、蛋白尿、水腫,嚴重者可發生驚厥、昏迷、左心衰、肺水腫、顱內出血、DIC、胎盤早剝、腦出血、肝損害、胎死宮內和HELLP綜合征等。妊高征患者血壓雖高,但血管內容量不足,一般應在麻醉前輸平衡液或膠體液500~1000ml,以保證麻醉后血壓的平穩。硫酸鎂為預防及控制驚厥必不可少的藥物,但鎂離子過量可引起呼吸、循環抑制,甚至死亡。用藥前及用藥期間必須經常檢查患者膝反射,并行心電圖監測,如膝反射已減弱或消失,應停止用藥,一旦出現中毒表現應立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml予以對抗。

  妊娠合并心臟病發生率為1%~2%,但卻是患者圍術期死亡的第二三位原因[6]。妊娠合并心衰的患者術前一般均采取限制食鹽攝入和液體入量,還應用利尿藥,故麻醉前多已存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量,因此患者雖存在心衰及嚴重外周水腫,仍應適當補液,預防酸堿平衡失調及電解質紊亂。患者術后第三間隙液體逐漸回到循環,可加重心臟負擔,因此術后應持續予以強心、利尿、擴血管等抗心衰治療,由于傷口疼痛表現為煩躁,可加重心臟負擔,因此應常規給予術后PCA鎮痛。

  妊娠合并肝病患者,慎用經過肝代謝或加重肝損害的麻醉藥物。輕度肝病選擇硬膜外麻醉,重癥患者硬膜外麻醉應視為禁忌,亦盡量不選擇氣管內插管全麻,因全麻藥物可加重患者肝損害和導致蘇醒延遲,可選擇局麻加靜脈基礎麻醉的方法。麻醉性鎮痛藥如Morphine、Pethidine、Fentanyl等,都極易透過胎盤,對胎兒產生一定抑制,而Ketamine具有消除陣痛,增強子宮肌張力和收縮力的作用,對新生兒幾乎無抑制,Propofol在母體以非解離濃度高,誘導時間短,對母嬰較為安全,是目前主要的靜脈麻醉用藥。

  妊娠相關性血小板減少癥是由于妊娠期血容量增加、胎盤的聚集和利用增多以及血小板破壞增加所致[7]。對PLT>50×109/L的患者,如無明顯出血史,麻醉前可予立止血2KU,行椎管內麻醉。對PLT<50×109/L或術前疑有出血史的患者應用全麻或局麻加靜脈基礎麻醉的方法,以策安全。該類患者血小板減少有出血傾向,可選擇較細的氣管導管,插管動作輕柔,以避免出血和喉部水腫。

  總之,對HRP患者手術的麻醉,應按照“最有利于病人”的原則進行選擇,既要保證手術的順利進行,更要保證患者的生命安全,同時也要考慮到對新生兒的影響。HRP的病種多種多樣,如妊娠合并各系統疾病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并嗜鉻細胞瘤、妊娠合并凝血功能異常以及妊娠合并羊水栓塞等均是HRP之范疇。對該類病患,由于病情危急,需要麻醉醫師和手術者相互配合,增強責任心,提前做好各種準備工作,使搶救措施和步驟及時、恰當而有序,以保障患者圍術期的生命安全。

【參考文獻】
   1 李富霞,盛翠英,胡金萍.高危妊娠1029例分析.中國婦幼保健,2005,20(17):2196.

  2 Kuczkowski KM.Peripartum anesthetic management of the parturient with severe aortic stenosis:regional vs.general anesthesia?.Annales Francaises d'anesthesia et de Reanimation,2004,23:758-760.

  3 Gomar C,Fcmendez C.Epedural analgesia-anaesthesia in obstetrics Eur. J Anaesthesiol,2000,17(9):542.

  4 Palot M,Viseaux II,Botmans C.Conduction anesthesia and the newborn infant.Cah Anaesthsiol,1995,43(6):547.

  5 冷福建,余凌.妊娠合并心臟病的麻醉.國際麻醉學與復蘇雜志,2007,28(2):142-145.

  6 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學,第3版.北京:人民衛生出版社,2003:1319.

  7 Schwastz KA.Gestational thrombocytopenia and immune thromhocytopenia in pregnancy.Hematol Oncol Clin North Am,2000,14:1101-1109.

  


醫學百科App—醫學基礎知識學習工具


頁:
返回頂部】【打印本文】【放入收藏夾】【收藏到新浪】【發布評論



察看關于《高危妊娠75例患者手術的麻醉處理》的討論


關閉

網站地圖 | RSS訂閱 | 圖文 | 版權說明 | 友情鏈接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 醫源世界 版權所有
醫源世界所刊載之內容一般僅用于教育目的。您從醫源世界獲取的信息不得直接用于診斷、治療疾病或應對您的健康問題。如果您懷疑自己有健康問題,請直接咨詢您的保健醫生。醫源世界、作者、編輯都將不負任何責任和義務。
本站內容來源于網絡,轉載僅為傳播信息促進醫藥行業發展,如果我們的行為侵犯了您的權益,請及時與我們聯系我們將在收到通知后妥善處理該部分內容