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腸結核合并腸梗阻、腸瘺的外科治療價值

來源:中華醫學研究雜志 作者:艾尼瓦爾,車 勇 2011-6-29

摘要: 【摘要】 目的 探討腸結核合并腸梗阻、腸瘺的外科治療方案。方法 回顧分析31例腸結核患者的臨床資料。結果 鋇灌腸、瘺管造影、纖維結腸鏡檢查的陽性率都在90%以上,在手術治療和內科治療的基礎上無一例復發。結論 腸結核的診斷均應綜合判斷。...


【摘要】  目的 探討腸結核合并腸梗阻、腸瘺的外科治療方案。方法 回顧分析31例腸結核患者的臨床資料。結果 鋇灌腸、瘺管造影、纖維結腸鏡檢查的陽性率都在90%以上,在手術治療和內科治療的基礎上無一例復發。結論 腸結核的診斷均應綜合判斷。腸結核由于癥狀及體征缺乏特異性,常易誤診,但其治療并不十分困難,外科手術是診斷、治療腸結核使用較多和較準確的方法。肺結核的治療原則適用于腸結核;并發癥腸梗阻、腸穿孔、腸瘺均為外科治療,治療原則為清除病灶,重建消化道和抗結核治療。

【關鍵詞】  腸結核;腸梗阻;腸瘺;外科治療

 Surgery treatment on tuberculosis of intestine with intestinal obstruction and intestinal fistula

  Anwar,CHE Yong.Department of Surgery,Chest Hospital, Urumqi 830049,China

  【Abstract】 Objective To analyze the surgery treatment of intestinal tuberculosis with intestinal obstruction, intestinal fistula.Methods Retrospective analyszed the clinical data of 31 cases of intestinal tuberculosis.Results In barium enema, fistula angiography, colonoscopy, the positive rate was 90% or more, in surgery and medical treatment, no recurrences.Conclusion The diagnosis of intestinal tuberculosis should be integrated to judge. Intestinal tuberculosis as a lack of specific symptoms and signs, often misdiagnosed, but the treatment is not very difficult, surgery is the diagnosis, treatment, intestinal tuberculosis using more and more accurate method. Tuberculosis treatment principles apply to intestinal tuberculosis; complications of intestinal obstruction, intestinal perforation, intestinal fistula, surgical treatment are the treatment principles for the removal of lesions, reconstruction of digestive and anti-TB treatment.

  【Key words】 intestinal tuberculosis;intestinal obstruction;intestinal fistula;surgical treatment

  腸結核與其他疾病相混淆,常易誤診及延誤治療。本文通過對31例腸結核的病例分析,探討外科治療體會,避免并發癥的發生及延長治療時間。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 31例患者,男13例,女18例(男:女= 13:18),年齡8~75歲。病程2~10天,合并有肺內結核6例,頸淋巴結結核4例,不完全性腸梗阻10例,腸瘺2例,合并克羅恩病2例。

  1.2 臨床表現 主要為腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐,有結核中毒癥狀,發熱、盜汗、納差、消瘦。腹痛、腹脹、嘔吐、停止肛門排氣、排便8例;便秘和腹瀉交替出現23例;腹壁有竇道3例,腹腔巨大膿腫伴貧血、低蛋白血癥者2例;有腹水13例。

  1.3 輔助檢查 14例血沉增快,21例PPD試驗陽性,腹部X線檢查確診為腸梗阻,B超13例發現腸袢間積液,2例B超發現腹腔巨大包裹性積液,鋇劑灌腸3例為回盲部結核、腸腔狹窄,2例行纖維結腸鏡診斷回盲部結核伴克羅恩病,9例行腹部CT腹腔廣泛粘連,腸系膜淋巴結腫大,部分鈣化,胸部X線檢查合并有肺結核6例。

  1.4 治療

  1.4.1 術前治療 肺結核治療原則適用于腸結核,目前常用藥物為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素。有腸梗阻、腸瘺、低蛋白血癥及貧血者積極的糾正貧血及低蛋白血癥的同時糾正水電解質紊亂、給胃腸減壓,用石蠟油和大承氣湯在胃管內注入和灌腸,48~72h癥狀無明顯改善者做積極的手術準備。

  1.4.2 手術治療 本組2例腸腔狹窄者行右半結腸切除術,末端回腸與橫結腸端側吻合,3例病變炎癥浸潤廣泛而固定,行末段回腸造瘺,6個月后再切除病變腸段及瘺口(1例外院行腹腔膿腫清除術后,引流管未拔,流出惡臭腸液及糞便,積極地腸外營養治療的同時給予生長抑素、抗生素、抗結核治療以及換藥等處理,1個月后瘺道閉合,痊愈出院),2例腸瘺,行剖腹探查術,腹腔膿腫引流術,術后抗結核、腸外營養、輸血、輸血漿、補液、抗感染等治療,病情脫離危險,6個月后再切除病變腸段及瘺口。

  2 結果

  腸結核是一種特殊的結核病,手術治療是一種輔助治療手段,治療應從整體著眼,從抗結核治療為主,手術及營養支持為輔。術前抗結核和術后抗結核治療效果較好,術中用異煙肼、鏈霉素沖洗腹腔,達到局部直接給藥的目的,結核癥狀和體征改善。除2例術后切口感染外,其他切口于一期愈合。

  3 討論

  3.1 腸結核病例分型

  3.1.1 潰瘍型 此型腸結核較多見,常為潛行性潰瘍,底部有干酪性組織,其下為結核性肉芽腫組織。潰瘍穿孔可能并發彌漫性腹膜炎、局限性膿腫或腸瘺。

  3.1.2 增生型 回盲部結核可累及升結腸或盲腸,腸壁顯著增厚變硬,黏膜可有小潰瘍或息肉樣腫塊。大量的結核性肉芽腫和纖維組織增生,導致腸壁局限性增厚和變硬,有息肉或瘤樣腫塊突入腸腔內致腸腔狹窄,會引起腸梗阻。

  3.2 發病機制 腸結核好發于回盲部,主要是由于進入回盲部的腸內容物停留時間較長,而且這部分腸管逆行蠕動較強烈,容易引起局部組織機械性損傷,使腸道內的結核桿菌有充分的時間和機會接觸腸黏膜而發生感染。結核桿菌經吞食后沿腸管的淋巴系統進入絨毛內的中央淋巴管,隱藏在黏膜深面,開始炎癥過程[1]。侵犯到固有層和黏膜下層、肌層的結核桿菌進入Peyer集合淋巴結,形成含有上皮和淋巴組織的結核結節,并連接到腸系膜淋巴結。結核結節增大常伴有干酪樣壞死,影響到鄰近腸管血供而致局部性壞死。壞死組織脫落形成小潰瘍,融合增大成潛行潰瘍。修復過程中會有大量纖維組織增生。由于潰瘍型結核病變發展緩慢,受累腸段與周圍組織緊密粘連,如慢性穿孔,多可形成腹腔膿腫或腸瘺[2]。

  3.3 診斷 腸結核的診斷強調綜合性,不能單一化,因此,我們認為有以下情況時考慮腸結核可能性:(1)肺結核患者常有腹部癥狀,不能用其他疾病解釋;(2)有肺結核病史,出現原因不明的腸梗阻或腹部包塊者;(3)青壯年患者(特別是女性)無結核病史,但出現低熱、盜汗、乏力、消瘦,腹部包塊,女性閉經、腹水等;(4)X線和纖維結腸鏡檢查見腸壁黏膜破壞、皺襞紊亂、腸壁僵硬、狹窄、腸梗阻;(5)鋇灌腸對腸結核定位診斷有一定價值;(6)PPD試驗有特異性,大便中查見抗酸桿菌有助于腸結核的診斷。通過綜合分析,結合特殊檢查部分對病人也可做出較為準確的診斷。

  3.4 外科治療

  3.4.1 回盲部結核的手術適應證 (1)急性穿孔形成彌漫性腹膜炎;(2)慢性穿孔形成腹腔膿腫后腸瘺;(3)伴有消化道出血,經非手術治療無效;(4)伴不完全性或完全性腸梗阻;(5)非肺結核活動期,回盲部病變局限;(6)診斷不明確,不排除回盲部腫瘤

  3.4.2 手術方式 應該靈活掌握,根據病情而定。增生型回盲部結核伴有腸梗阻可行回盲部切除術、如升結腸受侵犯,行右半結腸切除術及橫回腸端側吻合術。對全身多臟器功能衰竭不能耐受手術者行小切口膿腫引流術,放置多管進行引流及沖洗,待病情恢復后行第二次手術切除病變腸管,重建消化道。腹部粘連較重,局部炎癥嚴重,無法切除者,可行末段回腸造瘺術,待3~6個月后行第二期手術。

  無論采取何種手術方式,術后抗結核治療9~18個月。患者因各種原因未及時就診,來我院時病情復雜伴有極度衰竭。

  3.4.3 治療過程中的經驗及教訓 (1)腸結核沒有出現腸梗阻、腸穿孔、腸瘺時可采取內科保守治療;(2)腸結核診斷明確,出現腸梗阻48~72h,保守治療無效者,應積極手術治療;(3)不一定等到出現腸梗阻癥狀、腸瘺等并發癥才考慮手術治療,并且術后可縮短抗結核治療時間;(4)對病情嚴重,腹腔膿腫者行局麻下小切口引流術,3~6個月后行二次手術;(5)開腹手術空氣對腹腔結核病灶的直接接觸對控制結核有一定療效;(6)關腹前用抗結核藥物沖洗腹腔可以明顯縮短抗結核時間。

【參考文獻】
   1 姚育修.腸結核63例診斷.腹部外科,1997,10(3):107-108.

  2 馮全林.小切口探查在診斷結核性腹膜炎中的應用.腹部外科,2003,16(5):295-296.

  3 董兵.21例結核性腸梗阻的外科治療.現代中西醫結合雜志,2007,16(22):3193.

  


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