摘要: 【關鍵詞】 地塞米松 特發性血小板減少性紫癜 精神異常 1 病歷摘要患者，女，33歲，因反復出現雙下肢淤斑伴牙齦出血、鼻衄3個月入院。在外院確診為特發性血小板減少性紫癜(ITP)。因入院前患者已口服強的松(60mg/d)治療半個月，血小板無明顯回升，出血癥狀未控制，入院后改用地塞米松片4。5mg/d，分3次口服，服藥......
【關鍵詞】 地塞米松 特發性血小板減少性紫癜 精神異常
1 病歷摘要
患者，女，33歲，因反復出現雙下肢淤斑伴牙齦出血、鼻衄3個月入院。在外院確診為特發性血小板減少性紫癜(ITP)。因入院前患者已口服強的松(60mg/d)治療半個月，血小板無明顯回升，出血癥狀未控制，入院后改用地塞米松片4.5mg/d，分3次口服，服藥1周后復查血常規血小板無回升，調整地塞米松劑量至9mg/d，分3次口服。2周后復查PLT 162×109/L，未再繼續出血。但患者出現失眠、心悸、多汗、多食等癥狀，并出現精神異常:欣快，激動,動作增多,煩躁,時有雙手顫動，雙手握持反應,無抽搐,無頭痛,無嘔吐,近期無精神創傷史。既往否認高血壓、糖尿病、肝硬化病史,否認精神病史,否認煙酒及吸毒嗜好。神經系統查體：神志清晰,激動、欣快感,語言及動作增多,顱神經檢查未見異常,四肢肌力5級,肌張力適中,共濟檢查無異常,感覺正常,腱反射對稱存在,無亢進及減弱,病理征陰性,腦膜刺激征陰性。
輔助檢查：顱腦CT顯示無異常;腦電圖顯示廣泛彌漫性慢波,5次/s;心電圖示竇性心動過速;腹部B超示正常。實驗室檢查:血常規WBC 22.3×109/L，RBC 4.43×1012/L，HGB 117g/L，PLT 162×109/L。腎功示、電解質、甲狀腺功能無異常。腰椎穿刺檢查腦脊液壓力120mmHg,細胞數正常,腦脊液蛋白質、糖、氯化物均正常,細胞學檢查未發現病菌。
診斷：特發性血小板減少性紫癜,糖皮質激素引發精神異常。立即將地塞米松減半至4.5mg/d，精神癥狀逐漸緩解。1周后減至3.75mg/d，患者精神癥狀出現反復，有時表情淡漠，反應遲鈍，言語緩慢，有時言語較多，語無倫次，煩躁易怒，但無打人毀物，癥狀時輕時重。請精神科會診后仍考慮糖皮質激素引發精神異常，予“富馬酸喹硫平片”口服，于1周后將地塞米松更換為強的松30mg/d口服，并逐漸緩慢減量、停用后患者精神癥狀完全消失，監測血小板始終穩定在正常范圍，全身無出血癥狀。
2 討論
ITP是與免疫機制有關的自身免疫性疾病,主要是血小板被循環中的血小板相關抗體致敏,被巨噬細胞吞噬清除而使血小板壽命縮短,數量減少。腎上腺皮質激素一直作為臨床治療ITP的首選藥物[1],其作用機制在于:降低毛細血管通透性,抑制血小板抗體的產生,抑制巨噬細胞破壞有抗體吸附的血小板,改善巨噬細胞成熟障礙。由于地塞米松在不同類糖皮質激素中與受體的親和力最強,當它與活性受體結合起來后,可以進一步誘導非活性型受體向活性型轉變,充分發揮其糖皮質激素抑制單核巨噬系統的吞噬功能,從而延長與減少血小板破壞。近年來不斷有臨床研究證實[2]地塞米松治療ITP簡便、價廉、療效確切,并且對強的松治療無效的病人仍有較好療效。但腎上腺皮質激素可以引起精神異常，一般多見于大量應用糖皮質激素,或長期應用后突然停藥情況下。該類藥物所致精神癥狀主要表現為興奮、失眠、幻覺。其機制可能是糖皮質激素能引起神經細胞膜的超級化,提高細胞膜上受體樣分子的參與,有選擇地抑制自發性電活動。地塞米松較其他糖皮質激素制劑更易引起精神癥狀,特別是女性發病較多,分析可能與藥物作用強、女性對藥物的敏感性較高有關,隨著藥物的停用不良反應消失。
本例患者確診為特發性血小板減少性紫癜，在使用強的松無效的情況下應用地塞米松，出血得到控制，同時血小板穩定在正常范圍，取得了較好的治療效果。但該患者應用常規量地塞米松3周后出現精神異常，經過臨床檢查可以排除其他相關疾病:腦炎、癲癇、脫髓鞘腦病、腦血管病、肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥、飲酒、吸毒等。因該患者病情需要繼續使用糖皮質激素，不能立即停藥，故在嚴密觀察下逐漸減量，并適當應用抗精神病藥。完全停藥后精神癥狀逐漸消失。糖皮質激素引發精神異常診斷明確。臨床上有些重癥患者地塞米松每天30～40mg而無不良反應，而本例患者系應用常規劑量地塞米松卻出現嚴重的精神癥狀,比較少見。考慮與應用時間較長有關。減量期間患者精神癥狀出現反復，考慮與減量過快有關。提示臨床應用常規劑量地塞米松也要謹慎,尤其女性。一旦出現精神癥狀,應及時做相應檢查以確診和排除其他因素所致臨床癥狀，并根據情況做出相應處置:(1)短期應用者出現精神異常,在能停藥情況下,盡量停藥;因原發疾病需要激素繼續治療情況下,不要急于停藥,可在嚴密觀察下繼續使用,必要時加用抗精神病藥物治療,并根據病情逐漸減量、停用。(2)長期應用者出現精神異常,不可立即停藥,應逐漸減量,否則加重精神異常。(3)長期應用后突然停藥出現精神異常,可以加用糖皮質激素,根據實際情況以后逐漸減量,減量不可太快,時間不能太短。
【參考文獻】
1 侯明,彭軍.應重視成人特發性血小板減少性紫癜診治中的問題.中華血液學雜志,2007,28(3):145-146.
2 姚慶民，侯明.大劑量地塞米松治療特發性血小板減少性紫癜10年回顧.中華內科雜志,2006,45(10)：871-872.
