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膀胱全切正位回腸新膀胱術5例臨床分析

來源:中華醫學研究雜志 作者:陶洪飛,何建新Δ,花增榮 2011-6-29

摘要: 【摘要】 目的 評價膀胱全切正位回腸新膀胱術的臨床價值。方法 對5例膀胱癌患者施行膀胱全切和正位回腸新膀胱術。結論 本術式可獲得滿意的貯尿囊,具有良好的控尿效果、操作簡單易行、并發癥少、患者生活質量高等優點。 【關鍵詞】 膀胱腫瘤。...


【摘要】  目的 評價膀胱全切正位回腸新膀胱術的臨床價值。方法 對5例膀胱癌患者施行膀胱全切和正位回腸新膀胱術。結果 隨訪3~24個月,均獲得良好的療效。貯尿囊容量為230~480ml,血清電解質和Cr、BUN正常。結論 本術式可獲得滿意的貯尿囊,具有良好的控尿效果、操作簡單易行、并發癥少、患者生活質量高等優點。

【關鍵詞】  膀胱腫瘤;膀胱全切除術;回腸新膀胱

 膀胱全切除術后尿流改道的方法很多,以Indiana膀胱術、Bricker膀胱術和Mainz膀胱術等較為常用。取材回腸具有收縮性少,順應性高,易達到良好的控尿率,黏膜萎縮使尿液成分重吸收減少,且手術操作不甚復雜,比利用其他腸道行原位新膀胱術更為優越[1]。我院自2008年4月來對5例全膀胱切除的患者施行正位回腸新膀胱術,效果滿意,患者生活質量提高,現報告如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  本組5例,男4例,女1例,年齡53~72歲,平均65歲。5例均為膀胱移行細胞癌。其中Ⅱ級4例,Ⅲ級1例。T11例,T23例,T31例。所有患者術前均行B超、IVU、CT等檢查以排除上尿路腫瘤,3例術前血清電解質和Cr、BUN均在正常范圍,2例Cr、BUN稍高。

  1.2 手術方法

  常規施行膀胱全切,男性患者切除前列腺但保留尖部包膜0.5cm,留絲線牽引[2],女性患者于膀胱頸尿道交界部離斷。距回盲部約20cm處截取帶系膜回腸40~50cm,回腸殘端行端端吻合,同時關閉系膜,以恢復腸道和系膜的完整性。截取段回腸使用無水乙醇約100ml灌入腸腔中,保留約10~15min,用生理鹽水反復沖洗后,沿其對系膜緣剖開,腸片按“W”形排列。相鄰緣以5-0可吸收線連續縫合,形成一近似球形的回腸貯尿囊,將回腸貯尿囊正位置入盆腔,底部戳孔并以4-0可吸收線與尿道殘端吻合,由尿道外口置入F20三腔氣囊導尿管一根,氣囊注水約20ml,留置于新膀胱內。雙側輸尿管殘端分別裁剪成衣領狀,采用黏膜下隧道法(即黏膜下潛行約2cm)以5-0可吸收線分別與回腸貯尿囊后壁吻合,輸尿管內置F6單J管作為支架,上達腎盂,下至新膀胱縫扎于導尿管頭端。

  1.3 術后處理

  術后均予以胃腸減壓、抗感染、靜脈營養支持、對癥等處理,生理鹽水間斷低壓膀胱沖洗,以避免黏液堵塞,保持各引流管的通暢。術后2周進行膀胱功能鍛煉:由1~2h開放導尿管一次,逐漸延長為3~4h一次。3周后拔除導尿管及雙側單J管自行排尿。定期復查血常規、尿常規、血清電解質、肝功能和腎功能等,術后1個月左右作B超或IVU及新膀胱造影檢查了解雙腎有無積液,有無輸尿管反流及新膀胱尿瘺, 有條件者還應定期行尿道鏡檢查和尿脫落細胞學檢查[3,4]。

  2 結果

  本組5例患者手術時間5.5~7.2h,平均6.3h,所有患者均獲得良好的尿液控制,貯尿囊容量為230~480ml,囊內壓為0.972~3.913kPa,平均2.45kPa;最大尿流率11~21ml/s,平均17ml/s;殘余尿量12~34ml,平均18ml;白天排尿次數4~6次,夜間2~3次,均無排尿困難。術后隨訪3~24個月,復查Cr、BUN、血電解質等均正常,2例出現腸粘連,1例輕度上尿路積水,本組5例中4例早期出現尿失禁,尤以夜間熟睡后為著,經盆底肌功能訓練后(如提肛運動),癥狀減輕或消失。所有患者均未見尿道殘端腫瘤復發,無新膀胱繼發結石、尿瘺、輸尿管反流等,1例術后14個月出現遠處轉移。

  3 討論

  臨床上利用胃腸道行膀胱替代至今已有100多年的歷史。除空腸外,從胃到直腸的消化管各段均被人們嘗試用于新膀胱或尿流輸出道的構建。然而,由于胃腸黏膜分泌與吸收等難以克服的因素引起的并發癥,如腸黏液分泌、電解質紊亂、結石形成等,始終困擾著這項古老的膀胱替代技術[5]。膀胱全切除術后理想的膀胱替代方法是既不影響腎功能和機體內環境,又能最接近生理狀態正位排尿,以提高患者生活質量,有利其身體健康。由于回腸取材方便且形成的貯尿囊順應性好,因此,臨床上應用回腸重建膀胱者較多[6]。

  原位新膀胱的先決條件是完整無損的尿道和外括約肌功能良好,術中尿道切緣陰性[7]。本組膀胱全切除患者術中尿道殘端均送快速冷凍切片提示陰性后采用了回腸正位膀胱重建術,術后患者控制排尿能力較為滿意,4例雖然出現尿失禁,但經提肛運動功能鍛煉后好轉,夜尿次數減少,每次排尿量逐漸增加。在做尿動力學檢查中,常在灌注量較多時才出現下腹部不適或疼痛感,故不能以這種感覺作為該排尿的標志,須強調定時排尿,以防尿失禁、尿液重吸收過多和貯尿囊失代償[8]。

  由于新膀胱的替代材料是部分回腸,回腸的運動形式是以腸蠕動波進行。由“W”形腸片縫合制作的貯尿囊形成后,在收縮和舒張的運動上存在不協調性,患者術后可出現尿潴留癥狀,在引導患者術后進行排尿功能鍛煉上,采用了先被動,后主動的漸進過程。術后3周內,予以夾管,按定時排尿的方案,夾管時間逐漸延長,讓新膀胱被動的舒張,主動的回縮,使新膀胱各腸片的蠕動趨于一致、協調;同時,增加了腸壁肌層的收縮力,調節腸管的神經反射功能,使其建立新的排尿反射,從而實現完全意義上的排尿可控。3周后拔除導尿管,患者多數能獲得較為滿意的排尿效果。部分患者仍有排尿困難時可輔以手按下腹部,增加腹壓協助排尿,必要時也可間歇自行導尿;一般認為,尿道周圍和尿道壁內的平滑肌與橫紋肌在維持控尿中具有重要意義,手術對這些尿道括約肌的嚴重損傷無疑會導致尿失禁[9]。因此,術中在處理前列腺尖部的時候應該注意保護好尿道外括約肌,應盡可能多的保留前列腺尖部的包膜,以增加尿道的長度,在一定程度上可減少尿道外括約肌損傷的可能;此外,新膀胱的最低位在與尿道吻合的時候,操作也應盡量輕柔、準確,避免動作的粗糙、粗暴。

  為了減少腸黏膜的腸黏液分泌,術中使用無水乙醇約100ml灌入腸腔中,保留約10~15min,國內的一些學者在行可控膀胱術時,也使用無水乙醇處理貯尿囊,均獲得了良好的效果[10]。術后因黏液堵管等原因引起的尿漏,鐘小明等認為,膀胱持續沖洗并不能有效防止尿漏的產生;良好的尿液引流、對膀胱造瘺管的良好護理以及必要的間斷沖洗是防止尿漏產生的較好方法[11]。前列腺尿道有侵犯、膀胱多發原位癌、骨盆淋巴結轉移、高劑量術前放療、復雜的尿道狹窄以及不能忍受長期尿失禁的患者為原位新膀胱術的禁忌證[12]。

  綜上所述,認為與其他尿流改道的方法比較,回腸正位膀胱重建術具有手術時間短、易于操作、創傷較小、恢復快、術后并發癥率低、有仿生學意義、患者生活質量高且接近正常排尿習慣等優點,因而是醫患雙方均易接受的較為理想的尿流改道術。

【參考文獻】
   1 吳階平,那彥群,郭震華.實用泌尿外科學.北京:人民衛生出版社,2009:411.

  2 李慶文,狄金明,朱永獻.等.正位膀胱重建術.臨床泌尿外科雜志,2002,11:591-592.

  3 郭應祿. 泌尿外科內鏡診斷治療學.北京:北京大學醫學出版社,2004:189.

  4 那彥群,孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛生出版社,2009:34.

  5 曾曉勇,楊為民.膀胱替代的組織工程策略. 臨床泌尿外科雜志,2009,4:245.

  8 邱學德,左毅剛,徐鴻毅,等.回腸正位代膀胱的尿動力學檢測. 臨床泌尿外科雜志,2002,10:536.

  9 劉昌明,李惠長,盛明雄,等.原位乙狀結腸新膀胱20例尿動力學分析. 臨床泌尿外科雜志,2009,1:30.

  10 鄭哲明,劉建民,關超,等.改良去帶盲結腸可控膀胱術. 臨床泌尿外科雜志,2002,7:336.

  11 鐘小明,潘進洪,熊恩慶,等.膀胱全切回結腸膀胱正位尿道吻合術. 臨床泌尿外科雜志,2002,5:248.

  


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