摘要: 【關鍵詞】 肺動脈栓塞 猝死 1 案例資料患者，男，43歲。右心室至肺動脈總干有一長約12。鏡下，右心室至肺動脈總干條索狀物由纖維素交織成網狀，其中充滿中性粒細胞及紅細胞。2 討論肺動脈栓塞是指內源性或外源性栓子阻塞肺動脈總干及其主要分支所引起的肺循環障礙，其栓塞部位大多位于右肺動脈及其分支處。...
【關鍵詞】 肺動脈栓塞 猝死
1 案例資料
患者，男，43歲。某年1月6日因頭頸部外傷，不能站立入院。入院診斷：“脊髓損傷、截癱、強直性脊柱炎”。治療出院后于1月27日死于家中。尸檢主要所見：頸6、7間椎體斷裂，表面有鈦板螺絲釘固定。右心室至肺動脈總干有一長約12.2cm條索狀物，表面干燥，其基底部與右室壁連接緊密。左冠狀動脈前降支上1/3段管壁增厚，管腔狹窄，黃白色斑塊突入管腔。鏡下，右心室至肺動脈總干條索狀物由纖維素交織成網狀，其中充滿中性粒細胞及紅細胞。
2 討論
肺動脈栓塞是指內源性或外源性栓子阻塞肺動脈總干及其主要分支所引起的肺循環障礙，其栓塞部位大多位于右肺動脈及其分支處。肺動脈總干及其主要分支栓塞是造成猝死的常見原因之一。肺動脈栓塞猝死機理多為機械性阻塞。當栓子阻塞肺動脈總干或其主要分支時，阻塞近心端的血管，內壓驟增，導致急性右心衰竭;同時肺動脈內血流突然完全或部分中斷，使肺組織進行氣體交換的血流減少或中斷，繼而左心回流減少甚至突然中斷，引起左心每搏輸出量明顯下降或無血液泵出，繼而發生左右冠狀動脈灌流不足，引起心源性休克，導致猝死。肺動脈栓塞以血栓栓塞最為常見，占所有栓塞的99%，其中巨大血栓栓子95%以上來源于下肢靜脈血栓脫落。血栓形成的原因常見血流淤滯、血液凝固性增加及血管內皮損傷等。較小的栓子阻塞肺動脈小分支，多見肺的下葉，因肺動脈和支氣管動脈間有較豐富的吻合支，支氣管動脈血流可通過吻合支供應該區肺組織，以免發生梗死;但若栓塞前肺組織已有嚴重淤血，阻塞的局部肺組織盡管有支氣管動脈供血，其血液循環仍不能維持該部肺組織正常需要，局部出現出血性梗死。肺動脈栓塞的后果取決于栓子的大小和數量，栓子體積即使不大，但數量多，廣泛地栓塞肺動脈分支;或栓子大，栓塞于動脈主干或大分支，患者即發生氣促、發紺、休克，甚至急性呼吸循環衰竭而死亡。
肺動脈栓塞猝死者，發病突然，缺乏典型癥狀與體征，且常伴有其他疾病或外傷，成為法醫學鑒定的重點和難點。當發生外傷、特別是雙下肢的嚴重挫傷、骨折以及骨盆骨折時，血小板數量增多，血液黏稠度增加, 血流緩慢，極易導致血栓形成。血栓形成后，在用力排便或者突然下床活動等情況下，可引起靜脈壓突然急劇變化或者血流量明顯增加，致使血栓部分或全部脫落而形成栓子，栓子迅速通過靜脈系統至右心，進而引起肺動脈栓塞。當確定肺動脈栓塞存在時，同時伴有其他疾病或外傷，此類案件需闡明疾病或外傷在死亡發生上有無因果關系或起到促進作用。但并非所有肺動脈栓塞猝死均與損傷有關系，這一點在具體案例鑒定中要予以鑒別。
本例患者，頭頸部外傷，高位截癱，臥床3周突然死亡。尸檢見右心室至肺動脈總干內有一12.2cm長血栓栓子，血栓基底部與右室壁連接緊密，血栓來源應為右心附壁血栓，阻塞肺動脈總干，導致肺組織廣泛淤血、水腫。右心附壁血栓形成系患者傷后長期臥床，血小板數量增多，血流緩慢，血液黏稠度增加所致。診斷肺動脈栓塞導致死亡，不僅要明確外傷與栓塞形成之間的關系，還須與可能造成猝死的其他疾病進行鑒別。
