摘要: 【摘要】 目的 旨在評價中藥穴位敷貼治療小兒厭食癥的臨床療效，以期為臨床提供參考。方法 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、CQVIP、CNKI等數據庫，同時并輔助其他檢索，納入中藥敷貼療法治療小兒厭食癥的隨機對照試驗。結果 共納入8篇隨機對照試驗，Meta分析結果顯示：與內服藥比較，中藥穴位敷貼......
【摘要】 目的 旨在評價中藥穴位敷貼治療小兒厭食癥的臨床療效，以期為臨床提供參考。方法 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、CQVIP、CNKI等數據庫，同時并輔助其他檢索，納入中藥敷貼療法治療小兒厭食癥的隨機對照試驗。兩名評價者獨立評價納入研究的質量并提取資料，并用RevMan 5.0 軟件進行統計分析。結果 共納入8篇隨機對照試驗，Meta分析結果顯示：與內服藥比較，中藥穴位敷貼可提高總有效率，減少血紅蛋白下降，增加尿D-木糖排泄率和尿淀粉酶的含量。亞組分析的結果亦基本一致。結論 中藥穴位敷貼治療小兒厭食癥和內服藥相比可以提高總有效率，減少血紅蛋白下降和增加尿D-木糖排泄率和尿淀粉酶的含量，又可避免兒童服藥困難，值得臨床借鑒。
【關鍵詞】 穴位敷貼;小兒厭食癥;兒童;meta分析
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of Chinese herbal medicine at acupoint in treatment of childhood anorexia and find objective and scientific evidence about it.Methods Relevant randomized controlled trials (RCTs) were searched from Cochrane Library, PubMed, EMBASE, VIP, CBM and CNKI etc. The quality of the included RCTs were assessed by the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0. The Cochrane Collaboration's software RevMan 5.0 was used for Meta-analysis.Results Eight RCTs involving 767 patients were included. Meta analysis results showed that: compared with medication, Chinese herbal medicine at acupiont could improve the total effective rate, and increase hemoglobin levels and excretion rate of D-xylose. It could also impact the levels of amylase in urine. Subgroup analysis results showed same conclusion.Conclusion Compared with medication, Chinese herbal medicine at acupiont could improve the total effective rate, reduce the drop in hemoglobin, and increase the levels of amylase in urine and excretion rate of D-xylose. It is worthy of clinical application because the difficulties of taking medicine are avoided.
【Key words】 Chinese acupoint application;childhood anorexia;children;meta analysis
小兒厭食癥是指小兒較長期見食不貪，食欲不振，甚至拒食的一種常見病癥。其常見原因除器質性疾病外，還與微量元素缺乏、環境、心理因素等有關[1]。臨床表現除食欲不振外，一般無其他明顯不適[2]。但可造成機體營養失調，機體免疫力降低，導致各種疾病的發生，嚴重影響兒童的正常生長發育，被認為是富裕社會兒童攝食保健的重要問題之一[3]。
目前，其治療手段主要以消化酶類、維生素類、微量元素的補充來滿足機體對能量物質的需求，但它們只能改善癥狀。中藥穴位敷貼療法是將中藥經過加工后外敷于神闕、中脘等穴位，通過藥物的持續刺激而達到改善胃腸機械運動[4]，增強胃腸道動力，加速胃排空和增進食欲等作用[5]。同時也可提高微量元素含量，促進消化腺的分泌，改善脾胃功能，增強免疫功能，促進疾病恢復[6]等。加之小兒厭食癥的兒童必然厭藥[7]，這可能導致兒童服藥困難，而中藥穴位敷貼療法可以避免兒童服藥困難，且安全性高，易于接受，特別是對進食少，好動兒童尤為適用。臨床研究也報道和肯定了其療效[8～11]。
本研究采用Cochrane系統評價方法，客觀評價中藥敷貼治療小兒厭食癥的臨床療效，以期為臨床醫生合理選擇提供可靠的依據。
1 資料與方法
1.1 納入排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗，無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
納入：(1)符合西醫診斷標準及中醫辨證屬脾胃氣痰夾積證的兒童;(2)有喂養不當史;(3)之前短時間內未使用其他改善食欲藥物者。排除：(1)合并嚴重佝僂病、貧血及心、腦、呼吸、肝、腎等系統疾患者;(2)其他疾病引起的厭食者;(3)方法學錯誤的文獻;(4)應用了某些干擾療效評估的藥物。
1.1.3 干預措施
試驗組(EG)：中藥穴位敷貼療法;對照組(CG)：內服藥物治療。
1.1.4 測量指標
總有效率，體重變化，血紅蛋白，尿D-木糖排泄率，唾液淀粉酶，尿淀粉酶，血清鋅。
1.2 檢索策略
計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、CQVIP、CNKI等數據庫，檢索時間從各數據庫建庫至2010年8月15日。檢索詞包括：infantile anorexia，anorexia，infantile-anorexia，application，application therapy，小兒厭食癥，敷貼，敷貼療法，貼敷，貼敷療法，外敷法，中藥穴位敷貼法等。并用Google Scholar等搜索引擎在互聯網上查找相關的文獻，并追查已納入文獻的參考文獻。
1.3 文獻篩選和資料提取
2位研究者交叉核對納入研究的結果，如遇分歧通過討論或第 3 位研究者決定。缺乏的資料通過電話或信件與作者聯系予以補充。提取數據內容包括：(1)一般資料;(2)研究特征;(3)結局指標等。
1.4 質量評價
根據Cochrane系統評價手冊：(1)隨機分配方法;(2)分配方案隱藏;(3)盲法的使用;(4)結果數據的完整性;(5)選擇性報告研究結果;(6)其他偏倚來源。根據以上6條由2名評價者分別對納入文獻獨立進行質量評價并分級。
1.5 統計學處理
采用 Cochrane 協作網提供的RevMan 5.0統計軟件[12]進行Meta分析。
2 結果
2.1 納入研究概述
按照檢索策略和資料收集方法，共查到相關文獻58篇，通過閱讀標題、摘要進行初篩后，排除重復或不符合納入標準的文獻44篇，可能符合標準的文獻有14篇，再經過閱讀全文按納入標準，數據完整性及方法學的質量進行篩選，共納入8個隨機對照試驗[13～20]，共767例患者。
2.2 納入研究一般情況
納入各研究的病例數均大于60。年齡均在1歲以上，以3～6歲居多。3個研究[15，19，20]采用了《中醫病癥診斷療效標準》[21]，3個研究[13，14，16]采用了《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[22]，1個研究[17]以衛生部中醫司1986年制定的“小兒厭食癥療效標準”，1個研究[19]分診斷標準由“小兒厭食診斷標準”和資料綜合制定。詳見表1。
EG:Chinese herbal medicine at acupiont：中藥敷貼組; CG: medication：藥物內服組;A：臨床療效;B：總有效率;C：唾液淀粉酶;D：血清鋅;E：體重變化;F：血紅蛋白;G：D-木糖排泄率;H：尿淀粉酶。
2.3 納入研究質量評價
納入所有研究均提及隨機分組，1個研究[16]采用簡單隨機法進行分組。1個研究[14]按患兒入院順序分配;1個研究[16]對患兒實施盲法，其他文獻未描述;納入研究均未描述是否采用分配隱藏;所有的研究均無不完全的數據報告和選擇報告;是否存在其他偏倚均不清楚;納入研究基線均可比。其中，7個研究[13，15～20]質量評分為B,1個研究[14]質量評級為C。
2.4 Meta分析結果
2.4.1 初步分析結果
具體數據見表1。表1 納入研究的一般情況
2.4.1.1 總有效率
8個研究[13～20]報道了總有效率，共有767例病人，其中中藥穴位敷貼治療組398例患者，內服藥物治療組369例患者，各研究間存在異質性(P=0.002，I2=69%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，兩組在總有效率方面差異有統計學意義(OR=4.19,95 %CI:1.69～10.42,P=0.002)。
2.4.1.2 其他指標
與內服藥組相比，中藥穴位敷貼療法對血紅蛋白含量，尿D-木糖排泄率及尿淀粉酶的含量影響明顯。差異有統計學意義。但在血清鋅、體重變化和唾液淀粉酶的影響方面兩組比較差異無顯著性(見表2)。表2 各指標的初步meta分析結果
2.4.2 亞組分析
2.4.2.1 中藥穴位敷貼vs內服消食片
3個研究[13，14，19]將中藥穴位敷貼治療與小兒健胃消食片內服進行比較。結果顯示：在提高總有效率的差異有顯著性(OR=7.69,95%CI: 3.23-18.31,P<0.00001);同時在患兒血液血紅蛋白含量(SMD=2.80,95%CI: 0.85-4.76, P=0.005)和尿D-木糖排泄率(MD=3.36,95%CI: 2.74-3.99, P<0.00001)的影響方面比較差異亦有顯著性。但在血清鋅含量、尿淀粉酶和唾液淀粉酶的影響方面二者比較差異無統計學意義，其值分別為：(MD=0.06,95%CI: -0.21-0.33,P=0.66)，(SMD=1.86,95%CI: -0.65-4.36, P=0.15)和(MD= -0.01,95%CI: -0.27-0.07,P=0.26)。
2.4.2.2 中藥穴位敷貼vs內服鋅制劑
兩個研究[17，18]將中藥穴位敷貼治療與鋅制劑內服進行比較。結果顯示：中藥穴位敷貼治療小兒厭食癥與鋅制劑內服相比較，在提高總有效率的差異有統計學意義[OR=14.22,95%CI:(5.66,35.71), P<0.00001]。其中一個研究[18]的報道結果分析顯示中藥穴位敷貼治療小兒厭食癥與鋅制劑內服相比較，在患兒血紅蛋白量、血清鋅含量和尿淀粉酶含量的影響差異有統計學意義，具體數據分別為(MD=1.30,95%CI:0.97-1.63,P<0.00001)，(MD=1.07,95%CI: 0.63-1.51,P<0.00001)和(MD=3.14,95%CI:2.37-3.90,P<0.00001)。但在體重變化兩組比較：MD=1.10,95%CI:-0.90-3.10,提示影響不明顯(P=0.28)。
2.4.2.3 中藥穴位敷貼vs內服加減白術散
3個研究[15，16，20]將中藥穴位敷貼治療與中藥加減白術散內服進行比較。其結果顯示：在提高總有效率以及血清鋅、唾液淀粉酶和體重變化的影響方面差異均不明顯，提示均無顯著性。其結果分別為(OR=1.02,95%CI: 0.48-2.20, P=0.95)，(MD=0.05,95%CI:-1.78-1.88,P=0.57)，(MD=1.00,95%CI:-4.33-6.33 ,P=0.71)和(MD=-0.36,95%CI:-1.60-0.89, P=0.57)。
3 討論
本Meta 分析各納入研究間病例納入排除標準相似，具有可比性。但由于受不規范報道方式以及中藥使用成分差異等因素影響使得納入研究的異質性偏大。為了減少本研究的偏倚，對主要指標進行了亞組分析。當前研究結果顯示，與內服藥相比，中藥穴位敷貼治療可提高總有效率，增加患兒血紅蛋白、尿D-木糖排泄率和尿淀粉酶的含量，但對唾液淀粉酶和血清鋅的影響不明顯;同時也不能增加患兒的體重。
本研究存在以下局限性：(1)大多數研究均未提及樣本量估算的依據，很多研究樣本量都較小，這將導致檢驗效能低;(2)所納入的研究在藥物的使用及治療療程上不一致，這對最終的測量指標產生影響;(3)由于在評價總有效率時采用主觀性指標，未充分實施盲法會直接導致實施偏倚和測量偏倚的發生;(4)納入研究對部分結果采用不同的統計量，致使有些試驗不能合并，無法得出統一結論。但總體而言，由于納入研究的觀察指標大多采用客觀指標，故本系統評價對結果有一定的論證強度，但在上述幾點尚需改進。
綜上所述，本研究通過數據的初步合并分析及亞組分析顯示中藥穴位敷貼治療小兒厭食癥在總有效率上優于內服藥組。但本系統評價所納入的研究質量不高，臨床研究方法不完全正確，且參加研究的病例數較少，上述結論存在偏倚的可能性大，仍需開展設計嚴密、實施科學臨床研究驗證上述結論。
【參考文獻】
1 趙建梅.小兒厭食癥的中醫治療概況.河北中醫,2009,33(3):472-473.
2 陳金風.推拿治療小兒厭食82例.江蘇中醫,2000,21(8):37.
3 梁萬玲.從肝論治小兒厭食癥體會.四川中醫,2000,18(11):38.
4 史紀,程志,董自巧.厭食膏外敷治療小兒厭食癥210例.上海中醫藥雜志,1999,(8):34.
5 王為,王長德,李玉忠.中藥敷臍治療小兒厭食癥128例臨床觀察.吉林中醫藥,2002,22(1):31.
6 高雅,鄭春燕.覆臍寶治療少兒厭食癥100例.上海中醫藥雜志,2003,37(4):37-38.
7 劉鼐,劉紹安.劉氏愈疳丹治療小兒厭食癥臨床觀察.湖北中醫雜志,2000,22(10):11-12.
8 熊建平,萬明,司遠平，等.消食貼敷臍治療小兒厭食癥的臨床與實驗研究.中國中西醫結合脾胃雜志, 1998,6(3):148.
9 萬力生,汪受傳.運脾法對幼齡厭食大鼠胃竇中P物質的調節作用.中醫藥學刊,2003,21(6):914-915.
10 紀戰尚,蔣玉紅,張忠國，等.厭食患兒外周血淋巴細胞凋亡過程及臨床意義.中國中西醫結合消化雜志,2001,9(6):353-354.
11 Review Manager (RevMan)[Computer program]. Version 5.0.Copenhagen: The Nordic Cochrane Cencer, The Cochrane Collaboration, 2008.
12 陳燊.中藥穴位敷貼治療小兒厭食癥30例.福建中醫藥,2009，40(6):38.
13 高世泉.殷旭,劉貴云.中藥穴位敷貼治療小兒厭食癥70例.中醫外治雜志,2005,14(5):16-17.
14 高世泉.敷貼療法治療小兒厭食癥的臨床與實驗研究.中醫外治雜志,2005,14(5):16-17.
15 吉訓超,王祥,許華.中藥敷臍法治療小兒厭食癥65例療效觀察.新中醫,2003,35(11):36-37.
16 吉訓超,許華,李宜瑞，等.穴位貼敷治療小兒厭食癥61例臨床研究.新中醫,2007,39(6):38-40.
17 李淑芝,王順,董建平，等.穴位貼敷治療小兒厭食癥的臨床觀察.中國針灸,1997,(2):77-78.
18 王福隆,孫淑芝,羅玉蟬，等.中藥穴位貼敷治療小兒厭食癥臨床觀察.中醫外治雜志,1993，(3):8-10.
19 魏小紅.針刺四縫穴加厭食膏敷貼治療小兒厭食癥的療效觀察.中華實用中西醫雜志,2005,18(10): 1465.
20 朱云群,林喬.中藥敷臍治療小兒厭食癥療效觀察.廣西中醫學院學報,2006,9(2):40-41.
21 國家中醫藥管理局.中醫病癥癥診斷療效標準.南京:南京大學出版社,1994：79.
22 鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導原則.北京:中國醫藥科技出版社,2002:267-269.
