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小切口非超聲乳化白內障摘除術后高眼壓的分析

來源:中華醫學研究雜志 作者:趙宏麗作者單位:243000 安徽馬鞍山,馬鞍山市人民醫 2013-2-26

摘要: 【摘要】 目的 探討如何盡可能避免或減少小切口非超聲乳化白內障摘除術后高眼壓的發生及如何能快速有效地處理術后高眼壓。 方法 對2008—2010年在本院行小切口非超聲乳化白內障摘除術后發生高眼壓的31例(31眼)患者進行回顧性分析。 結果 術前合并糖尿病、陳舊性色素膜炎等病史是小切口非超聲乳化白內障摘除術后高眼......


【摘要】  目的 探討如何盡可能避免或減少小切口非超聲乳化白內障摘除術后高眼壓的發生及如何能快速有效地處理術后高眼壓。 方法 對2008—2010年在本院行小切口非超聲乳化白內障摘除術后發生高眼壓的31例(31眼)患者進行回顧性分析。 結果 術前合并糖尿病、陳舊性色素膜炎等病史是小切口非超聲乳化白內障摘除術后高眼壓的危險因素。前房內粘彈劑、晶狀體皮質的殘留阻塞小梁網、瞳孔阻滯等原因可引起術后眼壓升高。結論 術前認真掌握手術適應證,對存在術后高眼壓危險因素者要慎之又慎。術中采用細致、小心、輕柔的手術手法是關鍵,盡可能地避免白內障術后高眼壓的發生。術后一旦發生高眼壓,首先考慮藥物治療,積極的藥物治療常常有效。對于藥物不能控制的高眼壓針對不同原因采取不同的手術治療措施可以取得事半功倍的效果。

【關鍵詞】  小切口非超聲乳化白內障摘除術;高眼壓

 【Abstract】 Objective Aim To explore how to avoid or reduce the occurrence of high intraocular pressure after small incision non-phacoemulsification cataract surgery as much as possible and how the occurrence of high intraocular pressure can be quickly and effectively dealt with after surgery.Methods Retrospectively analyse of 31 patients (31 eyes) who have postoperative high intraocular pressure of small incision non-phacoemulsification cataract in our hospital from 2008 to 2010.Results We believe that preoperative diabetes, history of old uveitis , etc., are hazards of high intraocular pressure after small incision non-phacoemulsification cataract .The residual viscoelastic material and lens cortex in anterior chamber can choke the trabecular meshwork.And other factors such as pupillary block can cause postoperative high intraocular pressure.Conclusion Carefully control preoperative surgical indications,and be cautious of the people who have hazards of high intraocular pressure after small incision non-phacoemulsification cataract. Intraoperative use of detailed, careful, gentle surgical technique is the key, as much as possible to avoid the occurrence of high intraocular pressure after cataract surgery. Once high intraocular pressure occurs, first consider the drug treatment, active drug treatment is often effective. When drugs can not control the high intraocular pressure we must take different surgical treatments for different reasons and that can get a multiplier effect.

  【Key words】 small incision non-phacoemulsification cataract extraction; high intraocular pressure

  白內障術后高眼壓的發生對術后視功能的恢復將會產生不利的影響。白內障超聲乳化術后及白內障現代囊外摘除術后高眼壓的原因及處理方法已經有不少報道,但針對小切口非超聲乳化白內障摘除術后高眼壓卻鮮有報道,現就2008—2010年在本院行小切口非超聲乳化白內障摘除術后發生高眼壓的31例(31眼)患者病情分析報告如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  本組患者31例(31眼)均行小切口非超聲乳化白內障摘除聯合后房型人工晶狀體植入術,男14例(14眼), 女17例(17眼); 年齡36~91歲, 平均68 歲;術前眼壓10~21mmHg(非接觸眼壓計測量),平均15.4mmHg(1mmHg=0.133kPa) ;其中老年性白內障20眼,合并糖尿病的白內障6眼,陳舊性色素膜炎并發白內障4眼;伴青光眼家族史者3眼; 1例因其他疾病長期口服或外用皮質類固醇激素。31眼中4 眼因為晶體后囊破裂將人工晶體植入并懸吊在睫狀溝內,其余后房型人工晶體均植入囊袋內。術后為減少患者局部反應,均淺眶內注射地塞米松2.5 mg+慶大霉素2萬U。術后常規口服潑尼松片 10mg 3天,包眼1天后用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼1~2周。術后裂隙燈觀察角膜、前房等,應用非接觸眼壓計檢測患者的眼壓。

  1.2 術后高眼壓的判斷標準

  非接觸眼壓計測量眼壓>21mmHg即為高眼壓。 31 只眼中21只眼(約占67.7%)在術后6h 內發生,7只眼(約占22.6%)在術后6h~3d發生,3眼(約占9.7%)術后3d后發生高眼壓。患者大多訴眼球酸脹、眼痛、多淚或頭痛等癥狀, 嚴重者可有惡心、嘔吐,此時查體可見角膜水腫,前房Tyndall( + ~ +++ ),其中11眼患者前房可見絮狀物;瞳孔輕中度散大,1眼晶體夾持,眼壓范圍在22~62mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均46.73mmHg。

  1.3 治療方法

  發現高眼壓后若無用藥禁忌,常規給予2 %卡替洛爾眼液降眼壓治療;若眼壓超過40mmHg則同時給予20%甘露醇+地塞米松5mg靜脈滴注;若藥物治療效果欠佳,積極尋找原因,針對病因治療:11眼行前房沖洗術;1眼晶體夾持者行晶體復位術;1例合并有糖尿病者因術后眼內炎導致眼壓升高者行玻璃體腔注藥術。

  2 結果

  31眼患者經過積極治療,眼壓均降至正常。除1例眼內炎患者,炎癥控制,視力喪失,其他所有患者出院時視力均在0.3~1.0。

  3 討論

  3.1 小切口非超聲乳化白內障摘除術后高眼壓的相關危險因素

  在這31眼中合并糖尿病的白內障6眼(約占19.4%),陳舊性色素膜炎并發白內障4眼(約占12.9%);伴青光眼家族史者3眼(約占9.7%);因其他疾病長期口服或外用皮質類固醇激素者1眼(約占3.2%)。我們認為合并糖尿病、陳舊性色素膜炎、青光眼家族史、長期口服或外用皮質類固醇激素史是小切口非超聲乳化白內障摘除術后高眼壓的相關危險因素。

  糖尿病病人由于血糖升高導致機體滲透壓的改變,使房水產生增多,且引起前房角小梁網硬化,房水外流不暢而致眼壓升高,所造成的微循環障礙又使視神經損傷增加;重要的是糖尿病性視網膜病變最終還引起難以控制的新生血管性青光眼而導致失明。合并色素膜炎患者本身即可以引起房角粘連,虹膜后粘連,手術時又可以因為瞳孔粘連、小瞳孔造成手術難度加大,手術時間延長,引起小梁網水腫使房水排出量降低;術后炎癥反應再次激活,炎性細胞、色素顆粒及組織碎屑等阻塞小梁網、房水外流受阻,引起眼壓升高。類固醇藥物目前在臨床上應用廣泛,已經知道長期點用或全身應用糖皮質激素,可以引起眼壓升高,被稱為類固醇性青光眼,若被忽視可以造成永久性的視乳頭和視野損害。

  3.2 小切口非超聲乳化白內障摘除術后高眼壓的觀察

  發生眼壓升高后應仔細觀察前房深度及前房內炎癥反應程度,有助于對眼壓升高機制的分析提供線索。其中前房深度檢察對診斷特別有價值,除此以外必要時還應仔細檢查眼底情況,房角開放狀態,切口愈合情況等。

  3.3 小切口非超聲乳化白內障摘除術后高眼壓的原因分析

  (1)小梁網阻塞: 在術后24~ 48h 內出現的眼壓升高以前房內粘彈劑、晶體皮質的殘留及脈絡膜上腔出血等多見[1]。術中或術后的眼內出血致變性的紅細胞—血影細胞或其他物質如色素或術后炎癥反應物質堆積在房角上阻塞小梁網,滲出物質使周邊虹膜前粘連導致房角關閉、眼壓升高。本組病例中11眼前房中較多絮狀物并且眼壓高于50mmHg,考慮系前房內粘彈劑、晶體皮質的殘留導致眼壓升高。(2) 各種原因所致瞳孔阻滯,如:人工晶狀體夾持;重度炎癥也可引起沿瞳孔緣形成廣泛粘連、前房內玻璃體殘留導致瞳孔閉鎖或膜閉等。術中若后囊破裂,玻璃體溢出, 常在術后伴有慢性炎癥及瞳孔阻滯,引起術后眼壓升高的時間更長。本組31眼中,1眼發生人工晶狀體夾持,無一眼發生瞳孔阻滯。(3)眼內炎:在術后高眼壓的31眼中,1眼術后第1天劇烈疼痛,視力光感。角膜上皮輕度水腫,后彈力層見褶皺,前房大量積膿呈黃白色,眼底不能窺人,眼壓T+1。眼部B超示玻璃體內嚴重混濁,診斷為眼內炎。(4)皮質類固醇性青光眼:術后常規使用皮質類固醇激素眼液以控制炎癥,故術后半月出現的眼壓升高,在前房反應、房角情況與眼壓值不符時應警惕皮質類固醇性青光眼。本組病例中1眼于術后2周發生高眼壓。(5)睫狀環阻滯致惡性青光眼:若高眼壓伴隨著淺前房、虹膜膨隆時,必須考慮惡性青光眼可能,本組病例無一例發生睫狀環阻滯性青光眼。(6)脈絡膜上腔出血;術后發生的遲發性非驅逐性脈絡膜上腔出血,臨床表現則類似粘彈劑殘留引起的術后一過性高眼壓。因此,臨床醫生一定要提高警惕,在控制眼壓的同時詳細檢查眼底情況,必要時行眼部B超檢查,以免誤診[2]。本組病例無一例發生脈絡膜上腔出血。還有一些不明原因的眼壓升高,稱特發性眼壓升高[3]雖然機制不明,但可以用一些其他的學說來解釋,術中過度電凝、燒灼止血,破壞了鞏膜淺層血管或房水靜脈等房水排出系統[4], 角鞏緣切口及進入眼內的器械可能損傷房角組織,手術創傷造成血—房水屏障破壞, 漿液樣房水形成及術后虹膜炎引起小梁功能受累等均可引起眼壓升高;炎癥刺激或晶狀體皮質過敏等;睫狀突上皮受手術刺激或人工晶狀體刺激使房水分泌量增加;術后上皮植入前房、植入性虹膜囊腫均可引起眼壓升高。

  3.4 小切口非超聲乳化白內障摘除術后高眼壓的預防及處理

  術前認真掌握手術適應證,對既往有青光眼家族史、眼內手術史、葡萄膜炎史及糖尿病患者要慎之又慎;術中采用細致、小心、輕柔的手術手法是關鍵,以盡量減少手術對房角結構的損傷、減輕手術后炎性反應,術中抽吸盡殘留的皮質、碎核、囊膜和粘彈劑等物質;手術中人工晶狀體最好植入囊袋內或者人工晶狀體襻的植入一定要對稱;對有玻璃體脫出患者常規行前部玻璃體切除[5],盡可能地避免白內障術后高眼壓的發生。一旦發生術后高眼壓應積極尋找原因,如考慮術后高眼壓與炎癥反應有關,治療上首先考慮藥物治療。積極的藥物治療常常有效。我們一般在使用降眼壓藥物的同時使用消炎治療,局部降眼壓藥物多使用β受體阻滯劑類藥物,這時應避免使用縮瞳劑。這類藥物往往會加重炎癥反應,最好避免使用。對于藥物不能控制的高眼壓應針對不同的原因而采取不同的治療措施:如在術后高眼壓的31眼中,發現有 11眼前房中較多絮狀物并且眼壓高于50mmHg,考慮很可能系前房內粘彈劑、晶體皮質的殘留導致眼壓升高,及時行前房沖洗術。術中發現3例眼內有殘余皮質,其他8例懷疑為殘余粘彈劑阻塞房角及小梁網所致。前房沖洗既可以吸除房水中的雜質和炎性細胞,更新了房水又可以使眼壓迅速下降,降低了高眼壓引起的視神經損害及中央動脈阻塞等風險,更利于術眼的恢復;對1眼人工晶狀體夾持者及時行人工晶狀體復位術;眼內炎者行玻璃體腔注藥術,玻璃體腔抽取玻璃體液標本進行細菌培養,術后根據細菌培養敏感性給予全身及局部萬古霉素、皮質類固醇等治療,必要時可考慮玻璃體切除手術;皮質類固醇性青光眼者立即停用激素并輔以降眼壓藥物;瞳孔閉鎖或膜閉者可行激光虹膜切開術;對于眼壓仍難以控制者應及時行抗青光眼手術以保護現有的視功能。

【參考文獻】
   1 張靜.白內障超聲乳化人工晶體植入術后高眼壓的探討.臨床眼科雜志,2004,12 (2):175-176.

  2 張曉山,何麗,崔迎春,等. 超聲乳化白內障吸除術后脈絡膜上腔出血二例.臨床誤診誤治,2008, 21(12):24.

  3 李美玉.青光眼學.北京:人民衛生出版社,2004:470-475.

  4 徐麗芳, 張自音, 史惠琴. 白內障超聲乳化術后高眼壓140 例臨床觀察.南通大學學報( 醫學版), 2008,28( 3 ):221-222.

  5 曾珍,楊濤,楊倪,等.白內障術后高眼壓的原因分析及治療.現代預防醫學,2008,35(7):1390-1392.

  


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