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下咽癌頸廓清術致左胸導管乳糜瘺1例回顧、分析及探討

來源:中華醫學研究雜志 作者:呂國洪作者單位:136200 吉林遼源,遼源市中醫院耳鼻 2013-2-26

摘要: 【摘要】 通過總結下咽癌頸廓清術致左胸導管乳糜瘺,探討其原因、治療。 【關鍵詞】 左胸導管。乳糜瘺。血性混濁液體。...


【摘要】  通過總結下咽癌頸廓清術致左胸導管乳糜瘺,探討其原因、治療。

【關鍵詞】  左胸導管;乳糜瘺;血性混濁液體;乳白色液體;淡黃色液體

 1 病歷摘要

  患者,男,66歲。因聲音嘶啞約3個月于2011年3月22日入院。既往健康,入院后查體:雙側頸部未觸及明顯腫大的淋巴結,咽部黏膜正常,間接喉鏡下見左側會厭喉面,雙側杓間區及左側皺襞,左側室帶后端可見表面不光滑新生物,雙側聲帶光滑,左側聲帶固定,右側聲帶運動良好,雙側聲帶關閉不嚴。輔助檢查:電子喉鏡所見不光滑新生物位于左側梨狀窩外側壁,左側杓會厭襞,左側會厭緣,左側會厭喉面,雙側杓間區,左側室帶后端,新生物侵及環后食管入口,雙側聲帶光滑,左側聲帶運動遲緩,右側聲帶運動良好,雙側聲帶關閉不嚴,右側室帶及右側杓會厭襞黏膜光滑,右側梨狀窩、右側杓會厭襞及會厭谷黏膜光滑。門診取病理回報:惡性腫瘤,建議免疫組化分類。頸部彩超回報:左側頸部可見6個淋巴結腫大。臨床診斷:下咽癌。完善術前檢查,無手術禁忌證。于2011年3月26日手術。術式:局麻氣管切開全麻插管術,垂直半喉及下咽腫物切除術,左側頸廓清掃淋巴結術。術后病理回報:下咽部鱗狀細胞癌,其余組織可見成團癌細胞,左側淋巴結共3/6有轉移。手術中用電刀行左側頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區共6個淋巴結清掃,當時未見異常滲液。喉腔腫物切除及縫合完畢,在關閉頸部術腔時發現有少量混濁液體,即清查液體來源,發現并判斷為頸廓清掃術致左胸導管乳糜瘺漏液,量極少,尋找可疑瘺點,行可疑瘺點縫扎2道,術腔沖洗干凈,觀察5min無混濁液體滲出。下引流管1枚。術后頸部加壓包扎,引流袋引流。鼻飼飲食。切口每日1次換藥,對癥治療。

  術后第1~3天每天早晨查房,可見引流袋內血性液體約50ml。

  術后第3~5天每天早晨查房,可見引流袋內血性伴混濁液體約40ml。

  術后第6天早晨查房,可見引流袋內乳白色液體約30ml。即考慮及判斷頸廓清掃術致左胸導管乳糜瘺。乳白色液體為左胸導管乳糜瘺漏液,術中可疑瘺點縫扎失敗。現出現左胸導管乳糜瘺,即開始禁食水,頸部加大加壓力度,行靜脈營養及胰島素[2]。查肝功白蛋白略低,血離子正常,血糖正常。

  術后第8天早晨查房,可見引流袋內淡黃液體約15ml。考慮禁食水,頸部加大加壓力度,行靜脈營養治療有效。

  術后第9~18天每天早晨查房,可見引流袋內淡黃液體約10ml。顏色逐漸變淺。查肝功白蛋白低,血離子正常,血糖正常。

  術后第19天早晨查房,可見引流袋內淺黃色液體約10ml。考慮禁食水10天,頸部加壓,行靜脈營養治療有效。左胸導管乳糜瘺可能封閉,漏液停止。少量淡黃色液體可能為引流管刺激周圍組織形成滲液。停禁食水改為鼻飼飲食。頸部加壓,行靜脈營養治療。

  術后第20天早晨查房,可見引流袋內乳白色液體約15ml。考慮及判斷左胸導管乳糜瘺未愈合。乳白色液體為左胸導管乳糜瘺漏液,現階段治療失敗。查肝功白蛋白低,血離子正常,血糖正常。

  即行全麻下左胸導管乳糜瘺探查、修補手術。充分術前準備,術前1天進食,拔除引流管。頸部無加壓,術前1h進食牛奶,術前禁肌注阿托品。術前左側頸部可見隆起囊性包塊。術中沿左側胸鎖乳突肌、頸靜脈尋找左胸導管乳糜瘺漏液及聚積包塊。在包塊內仔細探查,發現有似“燈塔”閃光點一處滲出液體,即行此處縫扎2道,沖洗此處術腔,無“燈塔”閃光滲出液體。助手間斷按壓胸腹部,觀察30min,無滲出液體。擦干縫扎處,行生物膠涂縫扎處。再觀察30min,無滲出液體。對位縫合,未下引流管。術后禁食水5天,頸部加壓包扎5天,行靜脈營養及胰島素治療5天。每天換藥觀察頸部,左側頸部無隆起包塊。考慮治療左胸導管乳糜瘺手術成功。

  2 討論

  (1)胸導管源于乳糜池,長約40cm,經后縱膈上行至左鎖骨上部,約在第7頸椎水平轉向前外方,在頸動脈鞘后方形成胸導管弓,其弓頂部可達鎖骨上2~5cm,經鎖骨下動脈、胸膜頂、隔神經及前斜角肌淺面,注入頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合交角處。頸段胸導管(胸導管上行的過程中沒有淋巴結,僅在其末端可有淋巴結)75%~90%為一根,少數為二根或數根[1]。頸段胸導管前鄰左頸動脈鞘,解剖左頸部內下角時,甚易損傷。(2)乳糜瘺出現多發生在頸清掃淋巴結、頸部腫物的術中或術后第2~3天,約占該手術的1%~2%,因手術中損傷胸導管所致,多發生于左側。但少數亦可由損傷右頸淋巴管而發生于右側。頸部乳糜瘺是頸部手術的一種嚴重并發癥,除可繼發感染和皮瓣壞死外,還可以引起全身低氯血癥、低鈉血癥、低蛋白血癥和血容量減少。若引流不暢,可形成乳糜胸,亦可導致死亡。(3)臨床表現:切口引流管引流出引流液為血性混用白色液體(術后前1~5天)、米湯樣白色液體(術后2天以上)、白色乳樣液體(術后3天以上)或禁食水后引流出黃色、淡黃色液體。術后頸部拔出引流管,頸部出現囊性包塊,試驗穿刺可抽出白色乳樣液體。一旦懷疑,及時送引流管引流出引流液或穿刺可抽出白色乳樣液體化驗檢查。乳糜瘺漏液外觀為乳白色、均勻、無臭、無絮狀塊、短時間放置分為三層,從表到底為脂肪、乳狀和細胞沉淀等,培養無菌,Sudan染色可見到脂肪顆粒,還可以發現甘油三酸酯。 (4)全身支持療法,以維持病人的營養,同時又不增加乳糜瘺外流,辦法是應用高碳水化合物、高蛋白質和低脂肪飲食,必要時則補充液體、血漿、氨基酸、維生素等靜脈高營養,并嚴格臥床休息。有人建議用中鏈甘油三酯酸類,因其可以直接進入門靜脈系統,故容易消化迅速吸收,易于代謝利用,使乳糜瘺明顯減少而導致乳糜瘺自發閉鎖。有人建議采用全腸道外營養治療,含有以下處分:蛋白質、碳水化合物(20%~70%葡萄糖)、脂肪、電解質和胰島素[2]。監測血糖。據稱用全腸道外營養治療,平均10天瘺自動閉合。(5)發現乳糜瘺后,停止鼻飼,改用輸液。有人建議控制飲食、清淡飲食。應立即停止負壓吸引,頸部加壓敷料、肩胸繃帶加壓包扎。觀察1~7日,倘流量有所減少,則繼續壓迫,一般1~2周后多可愈合。有人建議觀察1~7日,倘流量明顯減少或量小,可拔出引流管則繼續壓迫,一般1~2周后多可愈合。如無效,則須打開創口,找到破口出處,縫扎閉鎖直到無滲液為止,或充填紗布壓迫。如找不到漏口,則縫扎可疑處直到無滲液為止,局部滴上生物膠。必要時轉位肌瓣覆蓋破口處,以加固縫合。(6)并發乳糜胸時,可出現胸前,須立即穿刺診斷。一般漏口不大時,經反復胸腔穿刺,隨頸部胸導管破口愈合,乳糜胸有時亦可自行愈合。倘吸出量較多,則需全身支持療法,以高熱量、高維生素、高蛋白和低脂肪飲食,必要時則輸血或輸血漿。如吸出量不見減少,應考慮開胸結扎胸導管。(7)預防:清掃左鎖骨上區時,不要將鎖骨下組織向上牽拉。離斷下端頸內靜脈位置,防止在靜脈周圍做過多的分離,更不要向上提拉頸內靜脈。清除左鎖骨上轉移灶時,盡可能直視下銳性分離,避免盲目鈍性分離。關閉術腔前,仔細檢查術野,特別是鎖骨上區注意有無異常滲漏,仔細結扎滲漏的淋巴管,必要時縫扎可疑處。 (8)瞬康醫用生物膠:國藥管械(準)字2002年第3650673號 成分氰基丙烯酸酯同系物之一,經改性而成快速醫用人體組織黏合劑。 適用范圍手術切口和創口的黏合及止血,縫合口修復加固、骨折片黏合、臟器破裂修補加固、竇道及竇管粘堵等用途。

【參考文獻】
   1 卜國鉉,楊占泉.手術創新與意外處理.耳鼻咽喉-頭頸外科卷.長春:吉林科技出版社,2000.

  2 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學,第7版.北京:人民衛生出版社,2008:5.

  


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