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淺談臨床兒科藥物的合理應用

來源:中華醫學研究雜志 作者:段生華作者單位:730300 甘肅永登,永登縣人民醫院 2013-2-26
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摘要: 【摘要】 臨床兒科合理用藥、保證兒童健康成長關系到祖國的未來、生存與發展,具有現實和深遠的意義。本文從兒科患者的特殊生理結構出發,分析臨床兒科藥物的使用方法、劑量等方面應該特別注意的問題,從而進一步保證臨床兒科藥物的合理使用。 【關鍵詞】 兒科臨床。藥物。...


【摘要】  臨床兒科合理用藥、保證兒童健康成長關系到祖國的未來、生存與發展,具有現實和深遠的意義。本文從兒科患者的特殊生理結構出發,分析臨床兒科藥物的使用方法、劑量等方面應該特別注意的問題,從而進一步保證臨床兒科藥物的合理使用。

【關鍵詞】  兒科臨床;藥物;合理用藥

 兒童正處于生長發育的過程,各臟器功能以及酶系統、免疫中樞系統發育不完善,對藥物的代謝及排泄速度與成人不盡相同,較成人易產生不良反應。對藥物毒副作用的耐受程度較成人差。臨床兒科醫生或藥師指導患兒正確使用藥物,提高藥物的安全性和有效性,降低藥物不良反應的發生,能使藥物治療更加有效。本文就兒童這一特殊群體,如何合理使用兒科藥物加以概述。

  1 兒童藥物體內過程特點

  1.1 藥物的代謝過程

  肝是人體主要的藥物代謝器官。新生兒肝藥酶系統不成熟,直到出生后8周,此酶系統活性才能達到正常成人水平。 新生兒在出生后8周內,對于靠微粒體代謝酶系統滅活的藥物敏感。新生兒還原硝基和偶氮的能力以及進行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽結合反應的能力很低,對依靠這些結合反應滅活的藥物也特別敏感[1]。

  另外,新生兒若大量給予氯霉素有可能引起中毒反應,導致灰嬰綜合征。

  1.2 藥物的排泄方式、途徑

  藥物的主要排泄器官是腎,而腎功能隨年齡增加而變化。兒童,尤其是新生兒腎血流量低,新生兒只有成人的20%~40%,出生后2年大致接近成人值;又如腎小球濾過率按體表面積計算,在4個月時只有成人的25%~50%,2歲時接近成人值;而腎小管最大排泄量在出生后1個月內很低,在1~5歲接近成人值。此外,腎小管分泌酸能力低,尿液pH值高,影響堿性藥物的排泄。因此可能導致腎排泄藥物(如地高辛、慶大霉素)消除減緩,容易導致蓄積中毒。所以在給藥時應當注意新生兒的月齡、藥物劑量以及給藥時間間隔[2]。

  1.3 藥物在體內的吸收與分布

  藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質、機體情況和給藥途徑。新生兒胃酸濃度低,排空時間長,腸蠕動不規律,如青霉素等抗生素在成人胃內可被分解,但對新生兒則可很好的被吸收。新生兒肌肉量少,末梢神經不完善,肌肉給藥則吸收不完全。經皮膚給藥時,嬰幼兒皮膚角質層薄,體表面積大,藥物較成人更易透皮吸收。藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質結合程度等。嬰幼兒脂肪含量較成人低,脂溶性藥物不能充分與之結合,血漿中游離藥物濃度增高。嬰幼兒體液及細胞外液容量大,水溶性藥物在細胞外液被稀釋,血漿中游離藥物濃度較成人低,而細胞內液濃度較高。嬰幼兒的血漿蛋白結合率低,游離性藥物較多,且體內存在較多的內源性蛋白結合物,如膽紅素等,因此與血漿蛋白結合力強的藥物如苯妥英鈉、磺胺類藥物等能與膽紅素競爭結合蛋白,使游離型膽紅素濃度升高,出現高膽紅素血癥,甚至核黃疸。此外,新生兒的血-腦屏障不完善,多種藥物都能通過,可以使之毒性增高。

  2 兒科用藥的原則

  2.1 選擇合理藥物

  在用藥之前必須進行正確的診斷才能有針對性地選擇藥物,避免兒科用藥不良反應的發生。應首先確定是細菌感染還是病毒感染,兒科常見的病毒性感染有水痘、麻疹、流行性腮腺炎、病毒性腸炎和大多數急性上呼吸道感染等,這些疾病各自有特異性癥狀和體征。對細菌感染者應掌握所用藥物的適應證、劑量、用藥途徑及藥物的不良反應。在使用藥物時應遵循“可用一種藥物治療時就不用兩種藥物”的原則[3]。臨床上抗生素的濫用不但會增加藥物不良反應的發生率,而且易導致耐藥菌株的產生,給治療帶來很大的困難[2]。

  2.2 選擇最佳的給藥途徑

  給藥途徑由病情輕重緩急、藥物目的及藥物的本身性質決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收、發揮藥物效價至關重要:(1)能口服或經鼻飼給藥的患兒,經胃腸道給藥安全。有些藥物(如地高辛)口服較肌肉注射吸收快,應引起注意。(2)皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良,不適用于新生兒。(3)地西泮溶液直腸灌注比肌肉注射吸收快,因而更適于迅速控制驚厥。(4)由于小兒皮膚結構異于成人,皮膚黏膜用藥很容易被迅速,甚至可引起藥物中毒,體外用藥時應特別注意[2]。

  2.3 選擇合適的劑型

  目前,兒科藥物劑型改革方向主要有:(1)研制口服制劑來代替一些注射劑,原則上要求能夠口服給藥的就不需要進行注射治療;(2)開發多種口服制劑(如滴劑、混懸劑、咀嚼劑和泡騰片等)并改善口感,方便兒童服用。(3)研制緩釋制劑,減少服藥次數和服藥天數,提高小兒用藥依從性。現在我國兒科藥品在藥物劑型的改進方面有了很大的提高,許多口服制劑(如新達羅顆粒、布洛芬混懸液等)添加了適于兒童口味的果味劑,大多數滴劑還配有小量杯或刻度滴管,這些都極大地方便了兒童用藥。

  2.4 選擇精確的劑量

  劑量選擇不當是兒科藥物不良反應發生的另一主要因素。許多藥品沒有兒童專用劑量,普通常用的方法是由成人劑量來換算,多數仍按年齡、體重或體表面積來計算小兒劑量,這些方法各有其優點和缺點,可根據具體情況及臨床經驗適當選用。在聯合用藥時,應注意有無藥物濃度較之單一用藥時的改變,要及時調整藥物用量。

  3 兒科藥物的合理應用

  3.1 抗生素類藥物

  感染性疾病是兒科最常見的疾病,治療的關鍵是針對病原菌選用敏感的抗生素并合理應用。就抗菌治療而言,尤其關注藥物濃度與抗菌效果及毒副作用的關系。當前抗菌藥物的濫用現象較為突出,對非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉以及一般性感冒、發熱患兒不究其原因就首先使用抗生素。在應用抗生素方面正確的做法應當是在病原學診斷后及時調整治療方案,選用窄譜、低毒的藥物來完成治療。如需聯合應用,應以療效好、副作用小為原則,為防止累計毒性作用,嚴禁聯合使用對同一器官均有毒性的抗生素,如頭孢唑啉與丁胺卡那霉素都具有較重的腎毒性作用,應盡量避免聯合使用。青霉素類抗生素為半衰期短,體內消除快,想要維持較長的血藥濃度,應每日2~3次。喹諾酮類(如環丙沙星)、四環素類(如土霉素)不宜應用,對于氨基糖甙類及磺胺類等不良反應較大的藥物應慎用[4]。值得注意的是,長期使用廣譜抗生素容易引起腸道菌群失調,如消化道菌群失調可以引起腹瀉、便秘等,嚴重的可以引起全身真菌感染。

  3.2 解熱鎮痛類藥物

  現在臨床使用的小兒解熱鎮痛類藥物種類、劑型較多,各種退熱成分不同,但其藥理作用基本相同,只要一種足量即有效,沒有必要聯合用藥。而撲熱息痛、布洛芬制劑因其療效好,副作用小、口服吸收迅速完全,是目前應用最廣泛的解熱鎮痛藥。阿司匹林易誘發小兒哮喘、Reye綜合征、胃腸道黏膜損害,劑量過大引起出汗過多而導致患兒體溫不升或虛脫,應慎用。

  3.3 微量元素及維生素類藥物

  許多家長及部分兒科醫生認為微量元素及維生素類藥物可以長期、無條件使用,所以經常給小兒服用一些諸如鈣制劑、鋅制劑、氨基酸制劑、多種維生素制劑等藥物。其實服用此類藥物治療要根據小兒身體需要,若濫用或過量、長期使用會產生不良反應,如維生素D過量的使用可以使體內維生素A、維生素D濃度過高,出現高鈣血癥。對于新生兒,不宜長期使用維生素K,否則易引起高膽紅素血癥。

  總之,兒科醫生必須掌握兒科用藥科學性、合理性的基本技能,是不斷探討、研究的領域,特別指出的是基層臨床兒科醫生更應該不斷的學習掌握基本藥物的臨床應用,不希望他們成為“三素一湯(抗生素、激素、維生素和輸液)”醫生,濫用藥物導致的藥源性疾病不斷奪走兒童的健康。

【參考文獻】
    1 黃志華.重視兒科合理用藥.中國臨床醫生,2006,34(2):12-14.

  2 徐小薇.兒科合理用藥探索.中國臨床藥學雜志,2001,10(2):125-128.

  3 周森麟.兒科藥物不良反應監察和處置.中國臨床藥學雜志,1999,8(1):55.

  4 任冠樺.兒科用藥存在的問題與兒科合理用藥.海峽藥學,2005,17(6):83.

  


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