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淺析藥品不良反應與合理用藥

來源:中華醫學研究雜志 作者:徐黎萍1,倪雪芳2作者單位:1 321100 浙江蘭溪,蘭溪 2013-2-26

摘要: 【摘要】 目的 探討藥品不良反應(ADR)發生的相關因素,為臨床合理用藥提出建議。方法 從藥品因素(包括藥理作用、質量、劑量、劑型、相互作用、療程)、患者因素(性別、年齡、體質、種族)、人為因素(給藥間隔、途徑、合并用藥、減藥或停藥、濫用抗生素、輸液滴速)及其他因素(給藥時間、飲食習慣、環境因素)等方面進行......


【摘要】  目的 探討藥品不良反應(ADR)發生的相關因素,為臨床合理用藥提出建議。方法 從藥品因素(包括藥理作用、質量、劑量、劑型、相互作用、療程)、患者因素(性別、年齡、體質、種族)、人為因素(給藥間隔、途徑、合并用藥、減藥或停藥、濫用抗生素、輸液滴速)及其他因素(給藥時間、飲食習慣、環境因素)等方面進行綜合分析。結果 ADR的發生與諸多因素有關,臨床表現多樣化。結論 需加強ADR的監測,提高ADR的預防、診斷和治療,保證臨床安全合理用藥。

【關鍵詞】  藥品不良反應;合理用藥

藥品是人們在日常生活中用于預防、診斷、治療疾病的化學物質。隨著人們對健康意識的不斷提高,如何安全、合理、有效地使用藥品,已成為全球關注的熱點問題。近年來,有關ADR的研究和報道日趨增多。據WHO統計,各國住院患者發生ADR的比率在10%~20%,其中有5%的患者因嚴重ADR而死亡。在我國7000多萬住院患者中,約有10%~30%會發生各種ADR,其中,每年造成患者死亡達到近20萬人[1]。為此,國家制定頒布了相關的法律和法規,并在全國和各省、直轄市、自治區專門成立了ADR檢測中心,負責本地區ADR的檢測工作,這說明國家對該項工作的高度重視。

  1 藥品不良反應的概念

  藥品不良反應(ADR),是指按正常用法用量應用藥物進行預防、診斷或治療疾病過程中,發生與治療目的無關的有害的反應。ADR包括:藥品的副作用、毒性作用、過敏反應、特異質反應、致畸作用、致癌作用、后遺效應、首劑效應、撤藥反應等[2]。

  一種藥品從研究開發、動物實驗、臨床試驗到審批上市等全部程序,各國規范都十分嚴謹,然而受當時科技條件的限制,仍然無法避免ADR的發生。而且有些罕見、遲發、發生于特殊人群的ADR只有在藥品大規模使用后才能被發現。事實上,ADR在全球都是個難題,德國、日本等國家就曾因為出現嚴重的ADR,產生1萬多名海豹兒。另外,中藥制劑發生ADR也不少,據國家食品藥品監督管理局提供的數據,關木通、馬兜鈴、青木香都可引起嚴重的腎臟的ADR;清開靈注射液可引起過敏性休克;壯骨關節丸可引起嚴重肝損害的ADR;葛根素注射劑可引起急性血管內溶血的ADR;蓮必治注射液可引起嚴重急性腎損傷的ADR等[3],打破了人們思想中固有的“中藥安全、有效、無不良反應”的觀念。

  2 引起藥品不良反應的原因

  導致ADR原因很多,主要包括藥品因素、患者因素、人為因素及其他因素。

  2.1 藥品因素

  2.1.1 藥品的藥理作用

  當一種藥品有兩種以上作用時,其中一種作用可能成為副作用。如阿托品有解痙、抑制腺體分泌、擴瞳等作用,用于胃腸絞痛時可引起口干、視物模糊等。

  2.1.2 藥品的質量

  生產藥品的原料輔料質量不同或生產過程中混入雜質或保管不當使藥品污染,均會引起ADR。

  2.1.3 藥品的劑量

  用藥劑量過大可發生嚴重ADR。有報道[4]靜脈滴注克林霉素1.8g,出現藥物性血尿。

  2.1.4 藥品的劑型

  同一藥物的劑型不同,其在體內的吸收速率和程度也不同,即生物利用度不同,結果ADR的發生率和程度也不同。

  2.1.5 藥物的相互作用

  兩種以上藥物配伍不當,容易出現配伍禁忌,如維生素C與維生素K1同瓶滴注,曾發生過敏性休克。

  2.1.6 療程過長

  中藥制劑成分復雜,制備工藝不完善,有些中藥本身含有一定的毒性,長期使用易蓄積中毒。

  2.2 患者因素

  患者的性別、年齡、體質、種族、病情變化因素各不相同,人體對藥物的反應,往往因個體的差異而有極大的不同。

  2.2.1 性別

  一般來講,女性出現ADR概率要比男性高。這可能是由于女性的自身生理功能特點與男性不同,對有些藥物的有害刺激反應比男性敏感有關。

  2.2.2 年齡

  老年人和兒童對藥物的反應與成年人不同,如新生兒肝內微粒體酶活力不足,體內許多臟器、神經系統發育尚未完全,腎臟的排泄功能差,藥物的吸收代謝不規則,對許多藥物極為敏感,ADR容易發生。老年患者肝、腎功能相對下降,對藥物的代謝、排泄減慢,同時患有多種疾病,合并用藥多,用藥時間長,ADR明顯增加。據調查,60歲以下的人,ADR的發生率為5.9%(52/887)。而60歲以上的老年人則為15.85%(113/713)[5]。

  2.2.3 種族差異

  不同人種對同一藥物的敏感性不同,而同一人種的不同個體對同一藥物的反應也不同。黃種人和白種人的某些藥物代謝酶不同,同一劑量對不同人種的藥理反應可能有些不同。

  2.2.4 特異體質

  藥物反應系抗原-抗體反應(過敏反應),只發生于少數過敏體質的人 ,這與少數人體內酶的缺乏、內分泌失調、代謝紊亂有關。如葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏癥者服用磺胺、對氨基水楊酸、大劑量維生素K可引起高鐵血紅蛋白增多,產生急性溶血并形成黃疸。

  2.3 人為因素

  2.3.1 給藥間隔

  不同的藥物劑型有不同的給藥間隔,大多數藥物劑型需每日多次給藥。克林霉素為時間依賴性藥物,需每日2次給藥,如將日劑量1次性使用,因單劑量加大,易產生耐藥性,ADR發生率增加。

  2.3.2 給藥途徑

  藥物作用發生的速度、效力、持續時間隨給藥途徑不同而改變。一般而言,靜脈注射>肌肉注射>皮下注射>口服給藥[6],而ADR發生率也與此相同。靜脈給藥因直接進入血液循環,較易發生ADR。

  2.3.3 合并用藥

  不合理的聯合用藥或配伍不當,均可引發ADR。例如:復方甲氧那明片與速效傷風膠囊一起服用,因倆藥的成分中都含有撲爾敏,致使撲爾敏過量,引起嚴重嗜睡。聯合用藥的品種愈多,ADR發生的概率愈高。據統計,兩種以上藥物合用,ADR發生率為3.5%,六種以上藥物合用,ADR發生率為10%,十五種以上藥物合用,ADR發生率為80%。藥物相互作用,ADR發生率,隨用藥種類,數量的增多而增加[7]。

  2.3.4 減藥或停藥

  減藥或停藥也可引起ADR。例如長期使用糖皮質激素,當停用或減藥過速時,會產生反跳現象。

  2.3.5 濫用抗生素

  抗菌藥物對各種病毒感染及非感染性疾病無效,對發熱性疾病首先應做病原學檢查[8]。臨床無指征用藥、預防用藥、聯合用藥、頻繁換藥等均可導致藥物細菌耐藥性增加,ADR發生率增加。

  2.3.6 輸液滴速

  在靜脈輸注藥品時,有些藥品需緩慢滴注,如靜脈滴注參麥注射液,滴速不宜超過40滴/min,否則可導致胸悶、氣急、心跳加快等不適癥狀。

  2.4 其他因素

  2.4.1 給藥時間

  飯前、飯后或晨起等不同時間給藥,ADR的發生情況有差異。口服阿奇霉素的ADR以胃腸道反應為主,均為空腹服藥時發生,改為餐后服用胃腸道反應減輕或消失。

  2.4.2 飲食習慣

  靜脈滴注β-內酰胺類藥物、甲硝唑等抗菌藥物時,飲酒可發生戒酒硫樣反應;酒能誘導肝藥物代謝酶,使藥物酶活性降低,產生酶抑制作用,使藥物作用增強而發生ADR;茶中含有大量鞣酸,能與多種藥物如硫酸亞鐵、維生素B中的金屬離子結合影響療效,易產生ADR;吸煙能使外周血管收縮,導致血壓暫時升高,心率加快,從而導致ADR的發生。

  2.4.3 環境因素

  有些藥物在使用過程中因光線強烈而發生毒性反應。如硝普鈉在靜脈滴注時,暴露于強光下則可產生氰化物使患者中毒;靜滴氟喹諾酮類藥物后,12h內不能在陽光下暴曬,以避免光敏反應;還有些藥物因貯存不當受潮而分解,影響藥品的質量,導致ADR的發生。

  ADR是在藥物與機體的相互作用下出現的,其發生、發展受多方面的影響,隨著科學的進步,ADR的發生機制將會得到更深層次的研究。

  3 加強臨床合理用藥,保障患者用藥安全

  在臨床用藥時,有不少患者存在各種不合理的用藥現象。而實際上,我國不合理用藥現象非常普遍,不合理用藥(包括藥物誤用與濫用)不但給機體造成損害,同時也給繼續藥物治療帶來困難。因此,加強合理用藥是有效預防ADR發生的重要手段。

  3.1 正確診斷、安全用藥

  首先,臨床醫生要熟悉藥物的治療作用和不良反應以及藥物之間的相互作用,考慮用藥后對患者的影響。仔細聽取患者的主訴,了解患者的過敏史,對有過敏傾向和特異體質的患者謹慎用藥。細心觀察患者用藥后出現的各種變化,及時發現、診斷和處理ADR。開處方時,一定要有的放矢,不能盲目用藥。選藥要有明確指征,聯合用藥要有明確目的,盡量減少藥品的種類和用量,既要考慮治療效果,又要保證患者的用藥安全。給藥途徑應少用靜脈給藥方式,多采用口服或局部用藥途徑,以減少靜脈用藥的并發癥及ADR發生的風險幾率。中藥制劑的ADR近來多有報道,特別是中藥注射劑,由于藥品質量、配伍或操作等問題, ADR頻頻發生。據輸液室反映,舒血寧與氯化鉀一起加入等滲葡萄糖后,發生理化性質改變顏色變綠。提示臨床醫生在使用中藥注射劑時應掌握用藥適應證、功能主治、用法用量及療程,注意配伍禁忌,嚴禁混合配伍。提醒廣大醫務人員要以高尚的醫德和高度負責的精神,在滿足治療目的的前提下,按照醫療原則辦事,不能為經濟利益去違反原則開大處方或重復用藥。

  3.2 準確調配、指導用藥

  藥師在調配處方時,一定要做到四查十對,準確調配處方,保證藥品質量,監督藥品使用的各個環節,提供全面的藥學服務,特別是ADR、配伍禁忌、相互作用、用藥劑量、時間等,發現問題及時與醫護人員溝通,及時糾正不合理用藥。臨床藥師制的建立,衛生部十分重視臨床藥師在合理用藥中的作用,要求藥師應定期深入臨床了解醫生用藥和處方質量情況,審核醫生為患者開具的治療醫囑,點評處方的合理性。及時發現、糾正用藥失誤,指導臨床用藥,提升患者用藥依從性。如臨床醫生為小兒腹瀉患者開具的處方中,普遍存在著這樣的問題,聯合使用蒙脫石散劑、雙歧三聯活菌制劑(培菲康)和抗生素。這種處方存在著嚴重的不合理和配伍禁忌:(1)培菲康與抗生素同服影響活菌制劑的功效;(2)活菌制劑中的耐藥因子對抗生素的耐受性可產生影響;(3)蒙脫石散劑對消化道黏膜有覆蓋和吸附作用,可影響其他藥物的吸收。因此,這三種藥物原則上不宜同服。如必須使用可錯開給藥時間,培菲康與抗生素應間隔2h,與蒙脫石散劑應間隔1h服用。了解專業領域的知識,查閱文獻,參與ADR的收集和報告工作,評價ADR,判斷ADR的影響因素,采取必要的預防措施,減少ADR的發生。給醫護人員提供正確的用藥信息和咨詢服務,確保藥品使用安全、合理、有效。

  3.3 按說明書規定使用藥物

  患者用藥前,應認真閱讀藥品說明書,特別要注意藥品的不良反應、禁忌證、注意事項等。嚴格按照藥品說明書規定的用法、用量服用藥物,不能自行增加或減少劑量。不要輕信藥品廣告,有些藥品廣告夸大藥品的有效性,而對藥品的不良反應卻隱瞞不提,極易造成誤導。自行購買藥物要慎重,不能憑感覺盲目選藥,不懂之處應咨詢醫師或藥師,有些藥物服用后會掩蓋病情,從而延誤治療。要到正規醫院確診病情,在醫師或藥師的建議下合理使用藥物。

  3.4 加強監管、合理用藥

  政府管理部門除了制定法律、法規提高藥品質量,保障合理用藥外,還應加強和完善藥品不良反應的監測力度和監測模式,嚴格規范藥品說明書的管理,大力宣傳藥品不良反應的相關知識。如何正確發揮藥物的治療作用,避免或減少ADR的發生,提高臨床用藥的安全性和有效性,對臨床合理用藥是非常重要的。人們在長期的用藥實踐中,不斷的總結和完善“合理用藥”的概念,在國際藥學界達成共識。以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎,安全、有效、經濟、適當的使用藥物,這就是合理用藥的意義。安全性就是對病人和公眾切身利益的保護,在獲得最大治療效果的情況下使病人承受最小的治療風險;有效性就是用藥者的最終目的,治愈或好轉;經濟性就是強調以盡可能低的成本取得理想的治療效果,減輕病人和社會負擔;適當性就是根據患者的具體情況,選擇適當的藥品,在適當的時間,以適當的劑量,途徑和療程,達到滿意的治療目標。總之,合理用藥就是以病人的安全為基礎,以最低的價格,達到最佳的治療效果。

【參考文獻】
   1 謝金洲.藥物不良反應與監測.北京:中國醫藥科技出版社,2004:5.

  2 周紅宇,陳醒言. 臨床藥理學與治理學.杭州:浙江大學出版社,2005:5.

  3 辭建來,琦紅華.中藥不良反應簡析.現代中西醫結合雜志,2005,14(18):2432.

  4 潘潔,吳仁輝.大劑量克林霉素注射液致血尿1例.中國新藥雜志,2006,15(17):1500.

  5 袁電杰,張印發. 藥品不良反應與合理用藥淺析.醫學創新研究,2008,5(2):3422.

  6 陳國英.門診處方不合理用藥淺析.藥學實踐雜志,2007,25(3):169-170.

  7 Rivkin A. Admissions to a medical intensive care unit related to adverse drug reactions.Amj Heaith System Pharm,2007, 64:1840-1843.

  8 易著文,張建紅.關注小兒使用抗菌藥物的安全問題.中南藥學,2005,3(5):310.

  


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