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微創治療股骨干嚴重粉碎性骨折10例體會

來源:中華醫學研究雜志 作者:熊 松,聶昌韋,陳金躍,吳 峰作者單位:564500 貴州仁懷 2013-2-26

摘要: 【摘要】 目的 探討股骨干嚴重粉碎性骨折的治療方法。方法 采用鎖定解剖鋼板或重建帶鎖髓內釘內固定方法治療10例股骨干嚴重粉碎性骨折的分析。結果 優7例,良2例,可1例,骨折愈合優良率為90%。結論 鎖定解剖鋼板或重建帶鎖髓內釘內固定治療股骨干嚴重粉碎性骨折效果滿意,值得臨床推廣。...


【摘要】  目的 探討股骨干嚴重粉碎性骨折的治療方法。方法 采用鎖定解剖鋼板或重建帶鎖髓內釘內固定方法治療10例股骨干嚴重粉碎性骨折的分析。結果 優7例,良2例,可1例,骨折愈合優良率為90%。結論 鎖定解剖鋼板或重建帶鎖髓內釘內固定治療股骨干嚴重粉碎性骨折效果滿意,值得臨床推廣。

【關鍵詞】  微創;股骨干嚴重粉碎性骨折;內固定;鎖定解剖鋼板; 重建帶鎖髓內釘

  本院自2008年1月—2010年1月根據骨折情況采用鎖定解剖鋼板或重建帶鎖髓內釘內固定方法治療股骨干嚴重粉碎性骨折10例,取得滿意效果,現報告如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  本組10例股骨干嚴重粉碎性骨折患者,男7例,女3例;年齡22~50歲,平均35歲。致傷原因:車禍傷5 例,墜落傷2例,重物砸傷3例。入院后常規行股骨髁上或脛骨結節牽引,1~2周后擇期手術治療。

  1.2 治療方法

  1.2.1 鎖定解剖鋼板內固定術手術方法

  腰麻或持續性硬膜外麻醉,平臥位于骨科手術床上,雙下肢用外展牽引固定架牽引制動,沙袋墊高患側髖關節。先行骨折手法復位,在C型臂X線機下調整牽引架,盡量使骨折對線滿意,外展牽引固定架維持牽引,取外側切口從大轉子向下縱行長約5~8cm,僅暴露大轉子外側及轉子下。選擇合適長度鋼板,以確保骨折遠、近端能有4~5枚鎖定螺釘[1] 。將鎖定鋼板安置于股骨大轉子處,近端扣于大轉子上, 同時在遠端前外側做一輔助切口,長約5~8cm,直視下確認和保持鎖定鋼板于股骨盡可能的接觸和貼附,先以一枚克氏針通過滑動加壓孔將鎖定鋼板固定在股骨外側,此后可以通過滑動加壓孔小幅的上下移動鋼板,先選3枚轉子部主鎖釘中遠側端一孔,安置鎖定套筒,打入一枚引導針, C型臂X線機正位透視使該引導針在股骨頸內緊貼股骨頸下緣皮質,側位透視該螺釘位于正中,然后將近端兩釘孔打入引導針,再次C型臂X線機透視確認3枚導針均位于股骨頸區域內,此時需先逐一將3枚導針以鎖定螺釘替換,再行安置近端、遠端其他螺釘,沖洗創口,常規置放引流條逐層縫合(如圖1、圖2)。圖1 男,32歲。右股骨粉碎性骨折,術前X線片圖2 行鎖定解剖鋼板內固定術后X線片

  1.2.2 重建帶鎖髓內釘內固定術手術方法

  本方法均采用開放復位穿釘固定,腰麻或持續性硬膜外麻醉,平臥位于骨科手術床上沙袋墊高患側髖關節。以骨折端為中心,做大腿前外側切口長約5cm常規顯露骨折端,局部稍剝離骨膜,了解骨折相對關系,骨折復位,長節段骨折者用固定鉗和4孔短鋼板維持固定,長斜型和長螺旋形只用復位鉗固定維持。鉗維持在輕度屈髖屈膝、髖極度內收位,從大粗隆頂點上方3cm做一縱向切口長約3~4cm,切開臀大肌筋膜,用手指辨認臀大肌下的梨狀窩,插入導向針。根據髓腔粗細順次擴髓,旋入合適粗細和長度的髓內釘,在C型臂X線機透視下調整近端鎖釘孔于最佳位,用鎖釘瞄準器鎖入遠鎖釘,在C型臂X線機透視下鎖釘瞄準器鎖入近鎖釘。如有大骨片在盡可能少剝離骨膜情況下用鋼絲捆扎固定,仍游離的小骨片可用碎骨固定鉗嵌入骨折間隙,安裝釘尾螺帽,沖洗傷口常規置放引流條,逐層縫合(如圖3、圖4)。圖3 女,49歲。右股骨多段骨折,術前X線片圖4 行重建髓內釘內固定術后X線片

  2 結果

  本組患者術后隨訪,隨訪時間6個月~2年,術中未輸血、植骨,術后均未使用石膏外固定。傷口均一期愈合,無術后感染、骨折再移位或成角畸形。所有病例未發生內固定松動、鋼板折彎或斷裂等并發癥。按Merchan 功能評分標準,優7例,良2例,可1例,骨折愈合優良率為90%。

  3 討論

  股骨干骨折在全身骨折中占6%,是骨科的常見病和多發病。特別是復雜的股骨干骨折隨著車禍的增加發生率有所增高,內固定的選擇恰當與否直接關系到患者的健康。股骨干骨折多為高能創傷所致,股骨是下肢主要負重骨之一,如果治療不當可引起長期的功能障礙及嚴重殘疾。本院采用鎖定解剖鋼板或重建帶鎖髓內釘內固定治療股骨嚴重段粉碎性骨折,收到良好療效。在手術時間、出血量、并發癥、骨折愈合時間上沒有明顯差異,但二者各有特點。

  3.1 鎖定解剖鋼板的優缺點和手術要點

  3.1.1 目前已應用于臨床的鎖定解剖鋼板具有如下優點

  (1)固定可靠,如內置的外固定支架,通過釘帽和釘孔上相對應的螺紋將鋼板和螺釘鎖定為一體,具有良好的角穩定性,釘板鎖定機制,無需板與骨骼緊貼即可獲得穩定,達到內置外固定器的效果,減少由于釘的擺動以及加壓而造成復位丟失的可能[2~4],術后一般不用外固定可早期功能鍛煉,髖膝功能恢復良好;(2)術中斷端不需切開復位,作為較長的釘板置入系統直接從骨膜外跨過骨折斷端故對骨折塊血運影響小,又減輕了應力遮擋的效應,骨折愈合率高,并發癥少等優點;(3)其近端的解剖型設計,便于鋼板的置入和安放,即加強了近端的穩定性也擴大了鎖定鋼板適應證。缺點:(1)費用昂貴,在農村患者多無法承受;(2)因鋼板過長術后患者過早下地負重行走易引起內固定松動或斷裂;(3)骨折斷端不切開復位,醫生經驗不足會造成斷端短縮或旋轉。本組1例術后發生輕微短縮或旋轉,未引起嚴重后果。

  3.1.2 手術要點

  (1)要在外展牽引固定架牽引,手法復位骨折斷端,不能為達解剖對位而切開斷端復位,造成骨折塊喪失血供而導致骨折不愈合或延遲愈合的直接原因,C型臂X線機透視下確認只要求骨折力線滿意后,外展牽引固定架牽引維持骨折斷端;(2)插入鋼板后要確保鋼板是否在股骨干側方的中間位置,鋼板的近端必需扣于大轉子上,C型臂X線機透視確認位置良好后近端和遠端可分別用1枚克氏針臨時固定,先鎖近端鎖釘再鎖遠端鎖釘,股骨頸內鎖釘需要在C型臂X線機透視下完成,不得穿出股骨頸;(3)因為使用的鋼板較長,鎖定遠端鎖釘前必須用C型臂透視標準正側位,預防骨折移位; (4)鎖定螺釘至少在4枚以上,這樣能達到滿意的固定強度[5]。

  3.2 重建帶鎖髓內釘的優缺點和手術要點

  3.2.1 重建帶鎖髓內釘在治療股骨粉碎性骨折具有以下優點

  (1)它是一種中心性固定,生物力學效應良好,固定堅強,而且它在保持肢體長度的同時,其控制旋轉功能增加了斷端之間的穩定性[6],重建釘負荷強度大,患者可早期行功能鍛煉,有利于肢體功能恢復;(2)術中采用骨折端小切口長約5~8 cm,通過牽拉直視到骨折端使骨折斷端能復位。而且術中采用骨折端小切口,失血僅比閉合性穿釘的出血量多100ml左右[7], 對髓腔血供的影響有研究認為擴髓造成的髓內血液循環破壞能在術后短時間內迅速恢復[8],且在血流動力學穩定的情況下,并不增加肺部的負荷[9];(3)股骨干多節段重建釘是很好的選擇,股骨頸螺釘也相對較少,對轉子部及股骨頭骨質和血運破壞較小,固定堅強,有利于骨折愈合(如圖3)。缺點:(1)長期的靜力型固定會造成應力遮擋,會導致骨延遲愈合和不愈合;(2) 鎖釘斷裂退出及失鎖導致髓內釘斷裂、骨折移位、短縮等;(3)術中可能因遠端鎖釘置入困難而增加手術時間、失血增多增加患者痛苦,本組2例骨折延遲愈合,經動力化后骨折愈合僅引起輕微功能障礙。

  3.2.2 手術要點

  (1)對于節段性骨折需切開復位時斷端切口要小,只要能直視到骨折端,復位后可用4孔鋼板加復位鉗固定以利擴髓和置放髓內釘。對于長斜型和長螺旋形盡可能少的剝離骨膜;(2) 進釘點選擇要正確,偏外、偏前都可能導致復位困難、骨折成角畸形;(3)置放遠端鎖釘時定位針一定要在股骨干的正中,否則遠端鎖釘就不能一次鎖入而延長手術時間; (4) 擴髓型號要比髓內釘大一個號擴髓,以利髓內釘在髓腔內的穩定性; (5)骨質疏松的患者慎用。骨質疏松患者易出現擴髓時的劈裂,鎖釘的松動,固定不牢固。 總之,重建釘和鎖定鋼板都是治療股骨嚴重粉碎性骨折的不錯選擇。股骨干粉碎骨折是不穩定骨折,采用何種內固定目前尚無充足科學依據的統一意見。筆者的經驗是根據Winquist-Hansen骨折的分類方法選擇內固定材料是治療成功的關鍵。若粉碎性骨折已失去骨的環形支撐采用鎖定鋼板更合適(如圖1);若骨的環形支撐存在重建釘更有優勢(如圖3)。當然在恢復長度和閉合復位方面和合并有股骨頸骨折的患者,重建釘較有優勢。對于骨質疏松患者鎖定鋼板較合適。

 

【參考文獻】
   1 [美]卡納爾.坎貝爾骨科手術學,第10版.濟南:山東科學技術出版社,2006:2715.

  2 Ferren SM.Backgrounds of the technology of internal fixators.Injury,2003,2:1-3.

  3 Cole PA,Zlowodzki M,Kregor PJ.Less lnvasive stabilization system for fracture of the proximaltibia:indications,surgical technique and preliminary results of the UMC clinical trial.Injury,2003,1:16-29.

  4 Kregor PJ,Hughes JL,Cole PA.Fixation of distal femoral fractures above total knee arthroplasty utilizing the less invasive stabilization system.Injury,2001,3:64-75.

  5 姜為民,周峰,史金輝,等.鎖定鋼板系統在四肢骨折中的應用.中華骨科雜志,2008,4:270-273.

  6 張英澤,李增炎,馮和林,等. 帶鎖髓內釘治療1089例長骨骨折的回顧性分析.中華骨科雜志,2005,25(3):143-147.

  7 劉威,成傳德,聞亞非,等. 帶鎖髓內釘治療股骨干骨折的常見并發癥分析.中華骨科雜志,2001,21(5):317-318.

  8 茍三懷,歐陽躍平,錢齊榮,等.帶鎖髓內釘治療長管骨多發骨折療效的臨床分析.中國矯形外科雜志,2002,2:129-130.

  9 劉世敬,李佛保,陳立言,等.股骨干骨折擴髓與不擴髓固定對肺氣體交換功能的影響.中國矯形外科雜志,2003,1:27-29.

  


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