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中醫診治出血中風進展*

來源:中華醫學研究雜志 作者:劉海洋(綜述),秦 毅△(審校)作者單位:750004 寧夏銀 2013-2-26

摘要: 【摘要】 出血中風是一種合并癥較多、死亡率較高的中老年常見病,它嚴重威脅人類的健康。對出血中風的治療一直是中醫研究的重點問題,采取積極合理的中醫中藥治療,對提高患者生活質量,挽救患者生命有著非常重要的意義。 【關鍵詞】 中風。腦出血。...


【摘要】  出血中風是一種合并癥較多、死亡率較高的中老年常見病,它嚴重威脅人類的健康。對出血中風的治療一直是中醫研究的重點問題,采取積極合理的中醫中藥治療,對提高患者生活質量,挽救患者生命有著非常重要的意義。

【關鍵詞】  中風;卒中;腦出血;進展

  出血中風又稱腦出血。此病發病急驟,發展迅速,病情復雜,且具有“三高一低”的特點,即發病率高、致殘率高、死亡率高以及缺乏可明顯改善預后的有效治療措施。其發病6個月死亡率達30% ~ 50%,遠期預后差,僅有20%的患者可以生活自理。現已成為嚴重危害人類尤其是中老年人健康和生命的一種常見病。隨著全球人口老齡化進程進入高峰期,從而導致近年來出血中風的發病率逐漸升高,在今后一段時期內將呈現繼續上升的趨勢。

  1 中醫中風理論

  祖國醫學將腦出血歸屬于“中風”范疇,現國家標準《中醫臨床診療術語》將其統一命名為“出血中風”[1]。中醫認為出血中風的基本病機是:肝陽暴亢,陽升風動,風火上擾,氣血逆亂犯腦,以致絡破血溢[2],血溢脈外而留于腦竅則成瘀[3]。并認為溢出之血為“離經之血”。《血證論》“瘀血篇”指出:蓋血初離經,清血也,鮮血也,然是離經之血,雖清血,鮮血,亦是瘀[4]。治療應以“祛瘀為先”,“瘀血不去,則出血不止,新血不生”[5]。《金匱要略》言“血不利則化為水”,故水腫與瘀血同時并存是出血中風急性期的一大病理特點,且水邪與瘀邪互為因果,致水瘀互結于腦竅,使神明失主、肢體失用、七竅失司。故許多醫家在治療急性出血中風時主張以活血化瘀、清熱化痰、通腑養血、鎮肝解毒、息風通絡、開竅醒神、益氣利水、虛實共治,使邪去正安,諸證方得以治[6]。

  2 中風診斷

  出血中風以昏仆、半身不遂、肢麻、舌謇等為主要臨床表現。其診斷依據為[7]:(1)以半身不遂,口舌斜,偏身麻木,甚則神志恍惚、迷蒙、神昏、昏聵為主癥;(2)發病急驟,有漸進發展過程,病前多有頭暈頭痛,肢體麻木等先兆;(3)常有年老體衰,勞倦內傷,嗜好煙酒,膏粱厚味等因素。每因惱怒、勞累、酗酒、感寒等誘發;(4)做血壓、神經系統、腦脊液及血常規、眼底等檢查。CT及MRI檢查可明確診斷;(5)應注意與癇病、厥證、痙病等鑒別。

  3 中醫治療

  出血中風中醫治病講究辨證,現代中醫治療出血中風主要方面有辨證論治、針灸并治以及中醫康復治療。

  3.1 辨證論治

  3.1.1 從虛論治(應重視益氣固脫)

  3.1.1.1 氣虛生風

  治療時應采用具有補氣益氣功效的藥劑。主要制劑有:(1)黃芪注射液:其有益氣養元、補氣升陽、益衛固表、利水消腫、扶正祛邪、通經活絡、祛除瘀滯、脫毒生肌之功效[8]。主要成分為黃酮、黃芪皂苷、黃芪多糖及多種微量元素等。藥理研究證明:黃芪可擴張血管,能有效地降低血小板聚集,降低血液黏度,降低血脂,改善微循環,減少血栓形成[9]。有研究證明黃芪注射液具有抗炎,抑制黃嘌呤氧化酶活性及清除自由基[10]的作用,能減輕出血中風后炎癥反應引起的繼發性損傷和腦水腫。也有研究顯示該藥能抑制出血中風急性期星形膠質細胞的過度活化和膠質纖維酸性蛋白的過度表達,從而有利于出血中風損傷后神經功能的恢復[11]。另有研究證明黃芪注射液具有鎮痛、鎮靜及安定作用[12],能減輕出血中風病人的頭痛、煩躁等癥狀。近期,張海宇等[13~15]的研究結果均表明出血中風急性期早期應用黃芪注射液效果較好,還進一步證實黃芪注射液具有對抗出血中風出血灶周圍細胞凋亡的作用。由于黃芪注射液安全性高,療效顯著,價格便宜,且給藥方便,故成為治療出血中風的理想藥物之一。(2)刺五加注射液:其有抗疲勞、抗應激、抗炎等功能,能擴張血管,增加冠狀動脈、大腦等臟器的血流量,促進和改善微循環,降低血液黏稠度。其主要活性成分為刺五加酮、異秦皮定、紫丁香樹醇苷等。現代醫學認為,刺五加對中樞神經系統具有興奮和抑制的雙相調節作用,能控制腦水腫和減輕繼發性神經功能缺損。早期應用刺五加注射液治療出血中風,可加快血腫吸收,縮小水腫面積,減少致殘率。

  3.1.1.2 氣陰兩虛生風

  治療時應采用具有益氣養陰作用的藥劑。主要有:(1)參麥注射液:其主要成分是紅參和麥冬。人參對缺血缺氧時細胞代謝活動有保護作用,有大補元氣之功效;麥冬含有多種抗氧化物質,能夠養陰生津,兩者起到益氣養陰扶正的作用。出血中風患者進入恢復期時應用參麥注射液輔助治療,能夠進一步減輕繼發性神經功能缺損,減少致殘率。(2)生脈注射液:其成分為人參、麥冬、五味子,三藥聯合以達到益氣養陰、生津固脫之效。本藥通過益氣以活血化瘀利水,通過養陰以平肝潛陽熄風,治療虛證引起的出血中風,尤其在出血中風急性期,藥理研究發現,其能迅速增加冠脈流量,提高機體的細胞免疫功能[16],是治療虛證出血中風的理想藥物之一。

  3.1.2 從實論治(應重視活血化瘀、通腑泄熱、醒神開竅)

  3.1.2.1 熱毒生風

  治療時應采用具有清熱解毒作用的藥劑。主要有:安宮牛黃丸:作為中醫傳統的“溫病三寶”之一,源自清代吳鞠通的《溫病條辨》,其組方諸藥合用,共奏清熱解毒、化痰通絡、涼血活血、醒腦開竅的作用。目前廣泛用于各種原因引起的意識障礙或昏迷,尤其對急重病癥具有顯著的療效,享有“救急癥于即時,挽垂危于頃刻”之美名。清開靈注射液是在古方“安宮牛黃丸”的基礎上經改良而成,其能明顯降低組織耗氧量,抗血小板聚集,促進腦血腫及壞死腦組織的吸收。有報道稱清開靈注射液可以糾正自由基代謝紊亂[17],且對腦細胞損害有一定保護作用[18]。醒腦靜注射液也是在“安宮牛黃丸”的原方基礎上改進而來,能顯著抑制炎癥細胞因子的釋放,降低細胞因子水平,減少腦組織的破壞作用進而減輕腦水腫。在大量的臨床應用中發現,醒腦靜注射液可明顯提高出血中風患者發病后7天的清醒率,同時又減少了繼發性癲癇的發作,這說明它對中樞神經系統具有興奮和抑制的雙相調節作用[19]。醒腦靜注射液目前已廣泛應用于臨床治療出血中風的急性期。

  3.1.2.2 血瘀生風

  治療時應采用具有活血化瘀作用的藥劑。主要有:(1)三七制劑:三七具有散瘀止血,消腫定痛,增強機體功能,擴張血管,增加腦動脈及冠狀動脈血流量,增加心腦細胞對缺氧的耐受力,抑制血小板聚集,降血脂,降低血粘度,改善微循環之功效,是一種具有化瘀作用的止血藥,并能“止血而不留瘀”。路路通注射液主要成分即是從三七中提取的三七總皂苷(Rg1、Rb1),其對出血癥兼有瘀滯者尤為適宜。(2)燈盞花注射液:其有助于建立側支循環,促進血腫吸收,改善血腫周圍的缺血缺氧,減輕腦水腫,清除自由基,減少神經細胞損害,恢復受損的神經功能。其主要成分是燈盞花素,經現代藥理研究證實,其還具有降低腦血管阻力,提高血腦屏障的通透性,降低顱內壓的功效,對出血中風急性期具有良好療效。(3)銀杏葉制劑:現代大量藥理研究表明銀杏葉制劑具有改善血液循環、減少過氧化損傷、改善細胞代謝等功效。其主要的活性成分有黃酮類、萜類、聚異戊烯醇類、銀杏內酯、白果內酯等。臨床研究證實應用銀杏葉制劑治療出血中風有助于血腫、水腫的吸收,促進神經功能恢復,可明顯降低致殘率。且在出血中風急性期應用銀杏葉制劑療效要優于恢復期[20]。(4)紅花注射液:紅花具有擴張血管,改善微循環,抗血小板聚集,清除自由基和降低腦水腫等作用,能夠促進神經功能的恢復。紅花注射液可以改善出血中風患者血腫周圍缺血區的血供,促進損傷區血管再生,有利于血腫的吸收。(5)疏血通注射液:主要成分為水蛭素,具有“破瘀血而不傷新血”的功效。有報道[21],出血中風后1~3天內給予疏血通注射液可顯著減輕凝血酶誘導的腦水腫和神經細胞凋亡。(6)復方丹參注射液:《本草正義》載:“丹參,專用于活血行血,內之達臟腑而化瘀滯”。復方丹參注射液是由丹參、絳香提取精煉加工而成。其能活血養血、涼血安神,亦可以促進纖溶系統活性,改善微循環,抑制缺血區的脂質過氧化反應,增強超氧化物歧化酶活性,從而清除自由基,對腦水腫的防治有重要意義[22]。(7)醒腦逐瘀湯:有補氣行氣、祛瘀血、通血脈、引瘀血下行;解肝郁、升清陽,載肺氣上達等功效,又具有養陰潤燥、涼血清熱的作用。(8)涼血通瘀注射液:在出血中風急性期主要用于治療瘀熱阻竅,其具有“清血分之熱、散血中之瘀、折沖逆之勢、止妄行之血、熄內動之風”等諸多作用。其特點可概括為“伏其所主,涼血為先;頓挫病勢,通降為要。且見瘀不破瘀,重在下瘀熱;見血不止血,而在化瘀血;見風不治風,而在通血脈;見痰不治痰,重在下痰火”。

  3.1.3 虛實并治(應同時兼顧益氣固脫、活血化瘀、氣血兼調)

  治療時應采用具有益氣活血作用的藥劑。主要有:(1)補陽還五湯[23]:方中重用生黃芪,大補脾胃之元氣,令氣旺血行,瘀去血通,為君藥;當歸長于活血,有化瘀而不傷血之妙,為臣藥;川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸活血祛瘀;地龍、蜈蚣通經活絡,為佐藥。本方特點是大量補氣藥與小量活血藥相配,使氣行血旺,活血而不傷正,共奏補氣活血通絡之功。現代藥理研究還認為其具有擴張血管、改善微循環、抗血小板集聚、降低血液黏稠度、抗氧化和保護血管內皮細胞的功能。(2)通心絡膠囊:大量研究表明其有益氣通絡、活血化瘀之功效。其組方中人參補益心氣,使氣血旺盛,達氣行血行之功效;水蛭為入絡活血之佳品;全蝎解痙通絡;土鱉蟲逐瘀通絡;蜈蚣搜風通絡;蟬蛻息風止痙;赤芍散血行瘀;冰片芳香通竅,能引經上行入腦,疏通利塞。

  3.2 針灸并治

  很多學者認為應在出血中風的恢復期配合中醫針灸治療,能夠醒腦開竅,促進癱瘓肢體功能恢復。石學敏[24]主張針灸并用治療出血中風數千例,有效率達到98.48%。石學敏[25]還認為針灸療法早期運用不但不加重病情,反而對康復效果發揮舉足輕重的作用。有研究[26]認為針刺有疏通經脈、調理氣血的作用,能擴張血管,促進腦血管側支循環的建立,增強血漿纖溶系統活性,促進血栓及出血的溶解吸收。祖國醫學經過長期的經驗積累使得針灸療法在治療出血中風方面有獨到的效果。

  3.3 中醫康復治療

  早期康復治療是指患者發病后,只要神志清楚、生命體征穩定、神經系統癥狀48h內不再進展即可開始康復訓練[27]。有研究表明,早期康復治療對急性出血中風患者的運動功能和日常生活能力恢復有明顯的促進作用[28]。康復治療的主要治療方法包括:床上良肢位的擺放;定時變換體位;患側肢體各關節的被動活動及主動活動,尤以肩、手、髖和踝關節為主;翻身、坐起訓練;橋式運動;循序漸進到坐位及站立平衡訓練;起立床站立訓練;行走訓練;日常生活能力訓練(包括進食、更衣、如廁等)。一般主張在前3周主要做床上訓練,以后開始站立及行走訓練。訓練每天2~3次,每次30min,同時注意健側肢體功能訓練。在對患者進行康復訓練時,應注意:(1)康復治療應在早期進行,只要患者神志清醒,生命體征平穩,神經系統癥狀不再進展即可;(2)訓練量要由小到大,循序漸進;(3)要充分調動患者的積極性,讓患者了解康復治療的重要性,提高患者的主動性;(4)康復與常規治療以及強化護理并重;(5)康復是一個持續的過程,患者出院后也必須堅持進行康復鍛煉,以鞏固已取得的康復效果。通過康復治療,使出血中風患者的中樞神經系統功能得到充分重建,也可促進腦血流量的增加,減少肌肉萎縮,增加關節活動度,配合常規治療效果更好。

  4 結語

  對于出血中風的治療,及早應用中醫藥治療對促進血腫吸收、改善受損神經功能具有顯著的效果。總之,對于出血中風,首先是易患人群要做好預防,可以適當給予先兆癥狀明顯的患者以預防性藥物治療。一旦發病,應把握時機及時進行處理,做到中西醫相結合、內外科相結合、康復與常規護治相結合。同時對不同病情的患者應采取合理的個性化治療方案,以達到理想的治療效果。

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