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支氣管哮喘的診斷與治療體會

來源:中華醫學研究雜志 作者:吳基炳作者單位:510288 廣東廣州,廣州市海珠區石溪 2013-2-26

摘要: 【關鍵詞】 支氣管哮喘 診斷 治療體會 支氣管哮喘(bronchial asthma,哮喘)是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥,在易感者中此種炎癥可引起反復發作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀,多在夜間和(或)凌晨發生,氣道對多種刺激因子反應性增高。但癥狀可自行或經治療緩解。......


【關鍵詞】  支氣管哮喘 診斷 治療體會

  支氣管哮喘(bronchial asthma,哮喘)是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥,在易感者中此種炎癥可引起反復發作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀,多在夜間和(或)凌晨發生,氣道對多種刺激因子反應性增高。但癥狀可自行或經治療緩解。中國約有3000萬哮喘患者,誤診及治療不當是造成哮喘死亡的主要原因。目前普遍存在著重視不夠、診斷不足、治療不正規等問題。

  1 支氣管哮喘的診斷

  診斷標準:典型支氣管哮喘容易診斷:(1)反復發作喘息,呼吸困難,胸悶或咳嗽、多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激物有關。(2)發作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮鳴音。(3)上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。(4)排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病,如心源性哮喘常見于左心衰竭,發作時的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。但多見于老年人。原因有:高血壓、冠狀動脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等,發作以夜間陣發性多見。癥狀為胸悶,呼吸急促而困難,有咳嗽及哮鳴音,有冷汗,精神緊張而恐懼,與哮喘急性發作相似。心源性哮喘除有哮鳴音外,常咯大量稀薄水樣或泡沫狀痰或可能為粉紅色泡沫痰,并有典型的肺底濕性啰音,心臟向左擴大,心瓣膜雜音,心音可不規律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴大,二尖瓣狹窄的患者,左心耳經常擴大。肺部有肺水腫征象,血管陰影模糊。不典型支氣管哮喘容易誤診:(1)咳嗽變異性哮喘:是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現的一種特殊類型哮喘。在哮喘發病早期階段,大約有5%~6%是以持續性咳嗽為主要癥狀的,多發生在夜間或凌晨,常為刺激性咳嗽,此時往往被誤診為支氣管炎,胸部X線攝片及血液檢查均無明顯異常,先后使用多種抗生素及止咳藥,效果都不明顯,延誤治療。(2)運動型哮喘好發于青少年,一般在劇烈運動幾分鐘后出現癥狀,運動停止后5~10min癥狀達到高峰,表現為胸悶、呼吸困難,30~60min內自行緩解。(3)藥物源性哮喘:服用一些藥物后引起哮喘。(4)以胸痛為主的支氣管哮喘:對癥狀不典型者,應該做支氣管激發試驗或運動實驗:①若基礎FE(或PEF)<80%正常值,吸入β2激動劑后FEV1(或PEF)增加15%以上。②PEF變異率(用呼氣峰流速儀測定,清晨及入夜各測1次)≥20%。③支氣管激發試驗(或運動激發試驗)陽性。若至少一項陽性可診斷。以減少誤診。哮喘急性發作分度的診斷標準見表1;非急性哮喘發作病情評價,見表2。表1 哮喘急性發作分度的診斷標準表2 非急性哮喘發作病情評價

  2 支氣管哮喘的治療

  支氣管哮喘急性期的治療:輕中度的治療予吸入糖皮質激素或/(和)β2受體興奮劑一般可緩解,重度哮喘予吸氧,靜脈使用糖皮質激素、茶堿類或(和)β2受體興奮劑聯合應用[1],糖皮質激素的應用宜采用早期、短期、足量的突擊療法,激素治療失效,往往由于劑量過少和應用過晚,而不是過多和應用過早,因為即使應用大劑量糖皮質激素,也需要6h以上才能發揮作用。可選用氫化可的松,每日300~1000mg或用地塞米松,每日10~50mg靜注或靜滴。待緊急狀態解除后,可在數日內作快速的減量,而后較緩慢的停藥。在使用激素期間應注意有促使電解質紊亂、消化道出血及感染蔓延的可能性,應及時糾正及防治。茶堿類藥物的應用,氨茶堿首次劑量用6mg/kg, 加入葡萄糖內靜注(不少于10min),以后以每小時1mg/kg靜滴維持,對于重度哮喘要有較高血藥濃度(15~20mg/L)才能有效,但對于心、肝、腎功能不全、高熱、煩躁、心動過速的病人,應減少氨茶堿的用量,有條件應作氨茶堿血藥濃度測定,無條件測定應根據臨床癥狀和副作用調整劑量,以減少氨茶堿的副作用,或者與硫酸鎂合用,因硫酸鎂有促進支氣管解痙,還有抗心律失常作用,每日2.5~5g靜滴。β2受體興奮劑應用,目前應用較多是沙丁胺醇,重度哮喘應以超聲霧化或氧氣霧化吸入效果更好,每次2~4mg,每日3~4次。抗感染治療,支氣管哮喘為氣道慢性炎癥,抗感染治療應根據患者的血象、胸片或細菌培養用藥,現在很多醫生對哮喘急性發作患者一來就用抗生素抗感染治療,結果很多患者出現嚴重的耐藥。支氣管哮喘非急性發作期的長期治療,支氣管哮喘的治療目前還沒有特效的方法,控制哮喘的發作,減少復發乃至不發作是治療的目標。很多患者對哮喘的認識不夠,哮喘發作嚴重時才到醫院治療或自己服藥治療,癥狀減輕就不做任何處理。因哮喘經過急性期的治療癥狀得到控制,但哮喘的慢性炎癥仍然存在,結果哮喘發作一次比一次嚴重。導致患者頻繁的住院和急診,哮喘治療的目標是達到并維持哮喘臨床控制,而且大多數患者可通過藥物治療實現這一目標,因此對每個哮喘患者必須制訂長期的治療方案,防止哮喘再次急性發作。(1)充分了解患者的病情,根據病情嚴重程度和對藥物的反應,及時調整治療方案。(2)定期隨訪,與患者建立良好的醫患溝通關系,做好患者解釋工作,增加患者依從性,使患者能長期堅持規律用藥,以減少哮喘發作。(3)制訂哮喘長期管理的用藥計劃,長期堅持用藥可減少甚至長時間控制哮喘的不發作,應根據個體差異每日小劑量吸入糖皮質激素或和β2受體興奮劑,以達到最佳控制癥狀為原則,吸入給藥藥物可直接作用于呼吸道,所需劑量較小,通過消化道和呼吸道進入血液的藥物大部分被肝臟滅活。因此全身性不良反應較少,目前哮喘患者吸入糖皮質激素嚴重使用不足,94%患者不使用吸入糖皮質激素,多數患者對使用糖皮質激素存在誤解,認為長期使用糖皮質激素會出現嚴重的副作用。(4)正確使用吸入氣霧劑,大部分患者使用氣霧劑不正確,導致到達氣管的藥量減少,引起用藥失效,因此必須教會患者正確使用吸入氣霧劑,使患者使用最少藥量達到最佳效果。氣霧劑引起口咽部的不良反應,包括聲音嘶啞、咽部不適和白色念珠菌感染,因此吸藥后及時用清水漱口,注意頭部后仰,漱清咽部沉積的藥物,減少不良反應,使患者能長期堅持用藥。

【參考文獻】
    1 鄺賀齡.內科急癥治療學,第4版.上海:上海科學技術出版社,2002:95-99.

  


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