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磺達肝葵鈉治療老年UAP伴腎功能不全患者的臨床觀察

來源:中華醫學研究雜志 作者:錢永安1,2作者單位:1 231500 安徽廬江,廬江縣人民 2013-2-26

摘要: 【摘要】 目的 探討老年不穩定型心絞痛(UAP)伴腎功能不全患者使用磺達肝葵鈉的安全性及有效性。方法 觀察60例老年UAP伴腎功能不全患者成功進行PTCA術后隨機分成磺達肝葵鈉與阿司匹林及波立維治療組和阿司匹林及波立維對照組,其中治療組30例,用磺達肝葵鈉 2。對照組30例,未使用肝素治療,觀察共7 天,7天內觀測患......


【摘要】  目的 探討老年不穩定型心絞痛(UAP)伴腎功能不全患者使用磺達肝葵鈉的安全性及有效性。方法 觀察60例老年UAP伴腎功能不全患者成功進行PTCA術后隨機分成磺達肝葵鈉與阿司匹林及波立維治療組和阿司匹林及波立維對照組,其中治療組30例,用磺達肝葵鈉 2.5mg,每日1 次,共7 天;對照組30例,未使用肝素治療,觀察共7 天,7天內觀測患者的出血情況、心電圖、凝血機制改變、臨床療效和心電圖,對所有病人在治療前后進行Crusade出血評分。結果 兩組的出血情況、Crusade評分、其他臟器合并癥及凝血時間測定等均差異無顯著性,治療組臨床療效和心電圖改善(90.3%,82.4%)均優于對照組(60.2%,49.8%),兩組間差異有顯著性( P<0. 01) 。結論 磺達肝葵鈉在老年UAP伴腎功能不全患者老年應用具有相對好的安全性和臨床療效。

【關鍵詞】  磺達肝葵鈉; 腎功能不全;急性冠脈綜合征; 心絞痛;出血

  【Abstract】 Objective To characterize the safety and efficacy of fondaparinux sodium in treatment of unstable angina pectoris accompanying renal insufficiency.Methods A total of 60 patients with unstable angina pectoris accompanying renal insufficiency,who have been successfully subjective to PTCA,were randomly and equally dividedly into the treatment (fondaparinux sodium + aspirin+Plavix) and control (aspirin+Plavix) groups,respectively. For treatment,2.5 mg of fondaparinux sodium was used once a day for seven days. Bleeding,electrocardiogram,change in blood coagulation mechanism,and clinical efficacy were record for each patient. The Crusade bleeding scores before and after treatment were calculated.Results Bleeding,Crusade scores,complications of other organs,and coagulation times gave no significantly statistical difference between the treatment and control groups. The clinical efficacy and Electrocardiogram improvement (90.3% and 82.4%,respectively) of the treatment group were better than those (60.2% and 49.8%,respectively) of the control group ( P<0. 01). Conclusion Fondaparinux sodium gives good safety and efficacy in the clinical treatment of unstable angina pectoris accompanying renal insufficiency.

  【Key words】 fondaparinux sodium; renal insufficiency; acute coronary syndrome; angina pectoris; bleeding

  不穩定型心絞痛是胸痛常見的臨床癥狀之一,也是急性冠脈綜合征的表現形式之一,其病理基礎是冠狀動脈粥樣斑塊破裂伴有不同程度的表面血栓形成及遠端血管梗阻加重,導致心絞痛發生[1]。胸痛是最常見的臨床癥狀之一,僅次于腹痛。雖然許多疾病可引起胸痛,但是冠心病心絞痛無疑是其中一個最常見和重要的病因[1],近幾年來,由于肝素在不穩定性心絞痛的廣泛應用已經取得顯效,但對于腎功能不全患者的肝素使用還是比較謹慎的,我們對近一年內使用磺達肝葵鈉治療不穩定性心絞痛伴腎功能不全患者30例,并設30例為對照組,2個月的隨訪,取得良好的療效,現報告如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  選自2010 年1月—2011 年2月本院收治的60例UAP患者,都符合Braundwald 提出的不穩定型心絞痛分類標準[2],治療組共30例,其中男18例,女12例;年齡65~81歲,平均72.6歲,平均Crusade出血評分25.37%。對照組30例其中男19例,女11例;年齡67~79歲,平均73.1歲,平均Crusade出血評分24.63%。所有患者均因不穩定型心絞痛PCI術后2h接受治療,并術前腎功能都有損害,高血壓患者血壓皆控制在收縮壓<180mmHg,舒張壓<120mmHg,但無出血性疾病、血小板減少(<100×109/L)、肝功能損害禁忌證。兩組年齡、性別、腎功能分級、心絞痛類型、心絞痛危險度分級差異均無統計學意義( P>0.05)。

  1.2 方法

  兩組患者均給予常規治療,即口服腸溶阿司匹林100mg/d~150mg/d;負荷劑量硫氫酸氯比格雷(波立維) 600mg,以后75mg/d,心絞痛發作時含化硝酸甘油片。治療組加用磺達肝葵鈉2.5mg,每日1 次,共7天,腹部皮下注射。

  1.3 觀察對象

  用藥期間記錄心絞痛發作的誘因、次數、程度、持續時間、伴隨癥狀以及24h內心絞痛發作時含化硝酸甘油(每片0.5mg)的片數,心絞痛發作時即刻查心電圖(ECG),觀察治療前后ST段的下移程度,同時觀測心電監護儀是否伴有心律失常,觀察藥物不良反應,尤其有無出血傾向。

  1.4 療效判定標準

  顯效: 治療后心絞痛癥狀消失或基本消失或發作次數減少80%以上,或硝酸甘油片用量減少80%;心電圖恢復至大致正常或達到正常心電圖;無惡性心律失常發生;有效:心絞痛發作次數減少2/3以上,用硝酸甘油減少1/2以上或易于緩解;ST壓低減少0.5mV以上,但未達到正常水平;無效:治療后心絞痛次數減少不足50%或硝酸甘油用量減少不足50%[3];心電圖無變化。加重:比用藥前心絞痛臨床癥狀加重伴心電圖ST段較前下降,伴T波倒置加深或由直立變為平坦或倒置。

  1.5 統計學處理

  用SPSS17.00 軟件進行統計學分析,計量資料以均數±標準差(x±s) 表示,采用t檢驗;計數資料以率表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

  2 結果

  2.1 臨床療效

  治療后兩組臨床療效比較差異有顯著性(P<0.005)見表1。

  2.2 心血管事件

  兩組住院期間均未發生猝死現象,對照組3例發生心肌梗死,惡性心律失常4例。3個月隨訪治療組急性心肌梗死1例,心功能下降1個級別以上者4例,對照組急性心肌梗死5例。心功能下降1個級別以上者8例。表1 兩組心絞痛療效比較

  2.3 兩組心電圖療效比較

  治療組顯效13例,有效11例,無效6例,總有效率80.00%;對照組顯效9例,有效10例,無效11例,總有效率63.33%。兩組總有效率比較有統計學意義(P<0.01) 。兩組ST段下移值比較詳見表2。表2 兩組ST段下移值比較

  2.4 兩組Crusade出血評分比較

  治療前后兩組間及組內Crusade出血評分比較差異無顯著性(P>0.05),見表3。表3 兩組Crusade出血評分比較

  2.5 不良反應

  治療組3例因注射部位過淺,出現皮下瘀斑,改換注射部位后逐漸吸收,1例右冠閉塞病變PCI后第1天出現少量心包滲出(心臟彩超示:最深為6mm),患者生命體征無變化,僅觀察1天后好轉。用力刷牙后齒齦出血1例。對照組出現PCI后急性血栓形成1例。

  3 討論

  不穩定型心絞痛是在血管嚴重狹窄基礎上,斑塊不穩定,破裂或出現裂隙,血液、纖維蛋白原、血小板進入斑塊,形成內膜下血栓,這個過程需要凝血酶介導并依賴于血小板的作用[4],特別是血小板血栓的形成,內皮素( ET) 、血栓素A2 ( TXA2) 等內皮收縮因子,引起冠脈痙攣,而參與發病[5],抗栓治療能達到減少心血管事件發生的目的[6]。內因子Xa是內源性與外源性凝血級聯“共同同路”的第一個凝血因子,大規模的研究[7,8]已經證實了磺達肝葵鈉治療急性冠脈綜合征療效,并且對于高齡腎功能不全的患者(GFR>20ml/min)也為其適應證。磺達肝葵鈉是完全人工合成的戊糖,是以普通肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH)中均包含的天然戊糖結構為基礎。與AT的活化部位通過非共價鍵相結合,導致Xa的快速滅活,并對凝血酶無直接抑制作用。在當今的心血管疾病治療中,出血已經成為心肌梗死、腦卒中及死亡的重要預測因素[9]。PENTUA研究[10]和OASIS-6研究[11]皆有力支持磺達肝葵鈉在急性冠脈綜合征治療中的安全性。ACC /AHA指南[12]中強調:在介入治療有出血風險高的ACS患者中優先選擇磺達肝葵鈉(Ⅰb),ESC指南[13]提出,磺達肝葵鈉對早期介入治療患者具有最佳有效性和安全性并可優先選用(Ⅰa)。ACS患者腎功能不全的發生率高,很多藥物的代謝與腎功能有關,抗凝藥物也不例外,隨著GFR降低,嚴重出血的可能性增加,OASIS-5研究證實在腎功能受損時,磺達肝葵鈉可能作為優先抗凝藥物選擇,并能顯著降低死亡率[14]。本研究發現在使用常規治療基礎上加用磺達肝葵鈉治療老年PCI伴腎功能不全患者,對控制心絞痛發作及防止急性血栓形成、AMI、TIA 均有良好療效,總有效率明顯高于對照組。不增加出血風險,療效滿意,使用方便、安全,有望成為老年PCI伴腎功能不全患者,尤其對于高出血風險患者的一種很有前景的抗凝藥物。

【參考文獻】
    1 王吉耀,廖二元,胡品津.內科學.北京:人民衛生出版社,2005:257-298.

  2 Braunwald E.Unstable angina,a classification.Circulation,1989,80(2):410.

  3 中華人民共和國衛生部醫政司.中國常見心腦血管疾病診治指南.北京:科學出版社,2000:59-60.

  4 丁曉梅,范西真,余華,等.低分子肝素治療老年不穩定型心絞痛療效觀察.國外醫學·心血管疾病分冊,1999,3:173-174.

  5 錢學賢.現代心臟病學.北京: 人民軍醫出版社,1999:867-869.

  6 閆春艷.不穩定性心絞痛治療進展.包頭醫學院學報,2009,25(3):88-89.

  7 Karthikeyan G,Mehta SR,Eikelboom JW.Fondaparinux in the treatment of acute cononary syndromes;evidence from OASIS 5 and 6.Expert Rey cardiovasc Ther,2009,157:502-508.

  8 Yusuf S,Mehta SR,Chrolavicius S,et al.Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute cononary syndromes.N Engl J Med,2006,354:1464-1476.

  9 Budaj A,Eikelboom JW,Mehta SR,et al.Improving clinical outcomes by reducing bleeding in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes.Eur Heart J,2009,30:655-661.

  10 Simoons ML,Bobbink IW,Boland J,et al.A dose-finding study of fonda-parinux in patients with non ST-segment elevation acute coronary syndromes;the pentasaccharide in unstable angina (PENTUA) study.J Am Coll Cordiol,2004,43:2183-2190.

  11 Antman EM,Morrow DA,McCable CH,et al.Enoxaparin versus unfrac-tionated heparin with fibrinoysis for ST-elevation myocardial in-fraction.N Engl J Med,2006,354:1477-1488.

  12 Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation my-ocardial infraction;a sport of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines de-veloped in collaboration with the American College of Cardiology of emergency physicians,the society of thoracic surgeons endorsed by the American association of cardiovascular and pulmonary rehabili-tation and the society for academic emergency medicine.J Am Coll Car-diol,2007:50-57.

  13 Bassand JP,Hamm CW,Ardissino D,et al.Giudlines for the diagnosis and treatment of non-ST-Elevation acute coronary syndromes.Eur Heart J,2007,28:1598-1660.

  14 Fox KA,Bassand JP,Metha SR,et al.Influence of renal function on the efficacy and safety of fondaparinux relative to enoxaparin in non-ST- elevation acute coronary syndromes.Ann Intem Med,2007,147:304-310.

  


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