摘要: 【摘要】 目的 分析肝硬化腹水患者對利尿劑反應，以提高療效。方法 回顧分析62例肝硬化腹水患者的臨床資料，總結患者對利尿劑的反應。結果 62例中有47例對利尿劑反應良好，15例對利尿劑反應較差。結論 大部分患者對利尿劑反應良好，對利尿劑反應較差的頑固性腹水，需要綜合分析，綜合治療。...
【摘要】 目的 分析肝硬化腹水患者對利尿劑反應，以提高療效。方法 回顧分析62例肝硬化腹水患者的臨床資料，總結患者對利尿劑的反應。結果 62例中有47例對利尿劑反應良好，15例對利尿劑反應較差。結論 大部分患者對利尿劑反應良好，對利尿劑反應較差的頑固性腹水，需要綜合分析，綜合治療。
【關鍵詞】 肝硬化;腹水;利尿劑
腹水是肝硬化患者最突出的臨床表現，50%的肝硬化患者在10年內出現腹水[1]。對于腹水，國內外多家醫療機構均推薦螺內酯與呋塞米作為肝硬化腹水患者的主要選擇藥物，螺內酯可作為首選。然而，如何正確使用利尿劑，一直困擾著臨床醫師，如果治療不當，可發生頑固性腹水，造成預后很差。現就肝硬化腹水治療中患者對利尿劑的反應情況簡要總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
62例患者均為本院2001年1月—2010年12月住院患者，排除由結核、腫瘤、非酒精性脂肪性肝炎、糖尿病腎病等引起的腹水患者。男49例，女13例;年齡21~74歲，病程2~9年，其中，乙肝肝硬化47例，丙肝肝硬化9例，酒精性肝硬化4例，血吸蟲性肝硬化2例。肝功能Child-Pugh分級：A級34例，B級20例，C級8例。所有患者均有肝硬化，肝硬化參照2000年中華醫學會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標準[2]。且經B超、CT、胃鏡及生化檢查(主要檢測血鈉、血肌酐水平等)，有輕至重度腹水，脾大，食管和(或)胃底靜脈曲張，血漿白蛋白不同程度降低。其中輕度腹水10例，中度腹水23例，重度腹水29例。近期無上消化道出血、肝性腦病等并發癥。
1.2 治療方法
所有的腹水患者在給予低鹽飲食、保肝治療的基礎上予利尿 劑治療。利尿劑的用量遵循個體化的原則，患者可單用醛固酮拮抗劑如螺內酯，初始劑量為100mg/d，如患者對此劑量反應不佳，可每隔7天增加100mg，直至增至最大劑量400mg/d。對于醛固酮拮抗劑無應答(即每周體重下降(2kg)或出現高血鉀的患者，可加用呋塞米，初始劑量為40mg/d，每隔7天增加40mg，直至增至最大劑量160mg/d。在治療期間，囑患者每天記錄排尿量，尤其第1個月，應對臨床及生化的指標進行密切的監測。對于有腎損害、低鈉血癥或血鉀失調的腹水患者，利尿劑治療時應十分謹慎，反復多次進行臨床及生化的監測。目前，還沒有十分確切的證據說明腎損害及低鈉血癥究竟嚴重到何種程度才不能使用利尿劑。在利尿劑治療開始前，血鉀應處于正常水平，當血鉀<3mmol/L,應當停止使用呋塞米;當血鉀>6mmol/L，應當停止使用醛固酮拮抗劑。反復發生腹水的患者應接受醛固酮拮抗劑和呋塞米的聯合治療。治療的長期目標為使用最小劑量的利尿劑保持無腹水的狀態，因此，一旦腹水明顯減少，應盡快將利尿劑減量，直至停用。囑患者每天記錄排尿量。
2 結果
62例中有47例患者對利尿劑反應良好，15例患者連續聯合使用利尿劑1周，體重與腹水量未見明顯減少。對利尿劑反應良好的47例患者中，肝功能分級A級27例，B級14例，C級6例。輕度腹水的10例患者均有效，中度腹水有19例有效，重度腹水有18例有效。對利尿劑反應良好的患者，其血Na+、血肌酐水平分別為(137.26±7.38)μmol/L、(78.6±24.5)μmol/L;而對利尿劑反應差的患者血Na+、血肌酐水平分別為(130.20±6.35)μmol/L、(115.2±21.5)μmol/L(兩組比較P<0.05)。使用利尿劑有效的患者，每日排尿量為(1184±605)ml;對利尿劑反應差的患者，每日排尿量為不足(600±157)ml(兩組比較P<0.05)。
3 討論
肝硬化腹水的發病機制至今尚不十分清楚，解釋腹水發生主要有三大學說，即“充盈灌注不足學說”、“泛濫學說”和“內臟血管擴張學說”。三種學說均沒有完全闡明腹水的發生機制。因此，《美國肝病學會實踐指南 》指出：肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉(88mmol/d)和利尿劑(口服螺內酯，和呋塞米)。限鈉可加速腹水的消退，如果體重不減輕，任何一次隨意的尿鈉/尿鉀>1或24h尿鈉<78mmol/L，應注意患者限鈉是否不夠，也可能是利尿劑的劑量不夠[3]。呋塞米具有降低腎血管阻力，使腎血流量增加的作用。對呋塞米有反應的主要是血漿醛固酮水平正常或只是輕度升高的患者，而螺內酯的反應依賴于醛固酮增高的程度。因此，同時服用螺內酯和呋塞米可以增加這兩種藥物的利鈉作用，并減少單獨給藥時容易出現的電解質紊亂。本文62例患者中，有47例對利尿劑反應良好，說明大部分患者對利尿劑治療是有效的。有15例患者對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑治療無效，為頑固性腹水。本文結果還顯示，肝硬化腹水患者對利尿劑的反應與肝功能的分級、腹水的程度、血鈉、血肌酐水平、排尿量等有一定的關系。對于肝硬化頑固性腹水的患者，除考慮使用利尿劑的種類與劑量外，應綜合考慮患者的個體情況及其他致病因素。肝硬化腹水患者使用利尿劑只是對癥治療，關鍵還在于積極治療原發病，合理使用利尿劑，提高療效。
【參考文獻】
1 范建高，蔡曉波.成人肝炎肝硬化腹水的診斷與治療.肝臟，2004，9(3)：193-195.
2 中華醫學會.病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，2000，8(6)：324-329.
3 王吉耀.肝硬化腹水診治指南評價.中國實用內科雜志，2007，27(8)：563-565.
