摘要: 【關鍵詞】 剖宮產 切口 瘢痕妊娠 臨床分析 近年來，隨著剖宮產率的上升，剖宮產切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CPS)發生率亦隨之上升。剖宮產切口瘢痕妊娠是一種罕見而危險的異位妊娠[1]。如未及時發現，隨著妊娠的進展，存在子宮破裂和腹腔內大出血的危險，必須早期診斷和正確處理。回顧本院近5年來收......
【關鍵詞】 剖宮產 切口 瘢痕妊娠 臨床分析
近年來，隨著剖宮產率的上升，剖宮產切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CPS)發生率亦隨之上升。剖宮產切口瘢痕妊娠是一種罕見而危險的異位妊娠[1]。如未及時發現，隨著妊娠的進展，存在子宮破裂和腹腔內大出血的危險，必須早期診斷和正確處理。回顧本院近5年來收治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠6例患者資料，總結如下。
1臨床資料
1.1一般資料本院自2006—2011年共收治剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者6例，年齡28～40歲，平均32歲，產次1~3次。所有患者均有子宮下段剖宮產史，其中4例剖宮產1次，1例剖宮產2次,1例剖宮產3次。本次妊娠時間距離前次剖宮產為10個月至13年，平均5.5年。6例均有停經史，停經時間37~83天。3例患者停經37~52天在外院藥流后持續陰道流血15~25天，3例停經60~83天有少量陰道流血，無明顯腹痛癥狀。所有病例血β-HCG均升高(1460～13560U/L)。
1.2臨床診斷3例在外院藥流后患者(包括3次剖宮產者)，在本院復查彩超提示子宮前壁下段不規則強回聲團，直徑均>4cm，與肌層分界不清，周圍血流信號豐富，其中有3次剖宮產史者肌層最薄處厚度僅為2 mm，考慮剖宮產瘢痕妊娠。3例停經60~83天陰道流血患者，2例彩超提示宮腔內見混合性回聲區，邊界欠清晰，其內見胎芽，未見胎心。超聲考慮稽留流產?行清宮術，清除組織與彩超提示不符，術中出血較多，子宮收縮欠佳，經給予催產素宮頸注射、米索前列醇、按摩子宮等，出血減少，停止手術，經復查彩超提示靠近子宮前壁下段不規則強回聲團，與肌層分界不清，周圍血流信號豐富，考慮剖宮產瘢痕妊娠。1例子宮前下段明顯膨隆，其內見雜亂回聲，周圍血流信號豐富，胚囊位置下移。考慮剖宮產瘢痕妊娠。血β-HCG均升高(1460～13560U/L)。
1.3治療情況與結果3例院外藥流后患者及2例先診斷為稽留流產患者因包塊大，β-HCG>5000 U/L行開腹手術，術中見子宮下段原手術瘢痕處增粗隆起，2例病灶呈紫藍色，表面血管豐富，行瘢痕處病灶楔形切除。術后病理報告凝血組織中見絨毛。1例診斷為CSP者，入院后予MTX聯合米非司酮(50mg，2次/d，共3天)治療2個療程后，β-HCG值下降滿意，在超聲引導下行清宮術。6例患者血β-HCG在2周后降至正常。
2討論
CSP的病因不清楚，目前多數認為剖宮產造成的子宮內膜及肌層的損傷和瘢痕形成是主要原因。一旦胚胎著床于瘢痕部位可發生底蛻膜缺損，滋養細胞可侵入子宮肌層生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，隨著妊娠進展可導致子宮破裂及大出血[2]。近年來CSP發生率不斷升高，因此早期診斷和正確處理至關重要。CSP臨床表現與宮內早孕、先兆流產等相似，僅僅依靠病史及臨床表現很難早期診斷，易誤診。本資料6例患者院外誤診3例，誤診為一般宮內早孕，后經本院B超確診為子宮瘢痕妊娠。本院誤診1例，誤診為稽留流產。除病史及臨床表現，超聲檢查是目前廣泛采用的檢查手段，Godin等[3]首先提出子宮瘢痕妊娠B超診斷依據：(1)宮腔內無妊娠囊;(2)宮頸管內無妊娠囊;(3)子宮峽部前壁見妊娠囊生長;(4)膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱。本資料6例均符合子宮瘢痕妊娠B超診斷標準。子宮瘢痕妊娠治療方法包括藥物治療、手術治療(清宮術、局部病灶切除術和子宮切除術)和子宮動脈栓塞術。但如何選擇治療手段目前國內尚無統一的診治規范[2]。因此，預防CSP的發生應首先降低剖宮產率，嚴格掌握剖宮產指征，并規范操作，保證手術質量，減少切口感染、愈合不良的機會。對于有剖宮產史并有生育要求的婦女，可在孕前采用超聲檢測剖宮產切口處子宮壁的完整性。有剖宮產史的孕婦在早孕期應常規行超聲聲像檢查，并重點排除CSP。一旦確診應盡早終止妊娠，避免發生子宮破裂、大出血、甚至危及生命的危險。
【參考文獻】
1宋亦軍，向陽.子宮瘢痕妊娠.生殖醫學雜志.2008,17(2):137-139.
2楊小云，劉興會.剖宮產瘢痕部位妊娠病因及診治進展.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(8): 584-586.
3Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in aprevious caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67(2):398.
