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甲狀腺手術切口的改良及縫合技術和材料的選擇

來源:中華醫學研究雜志 作者:項石嶺,張德九,高林作者單位:834700 新疆塔城,塔 2013-2-26
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摘要: 【摘要】 目的如何滿足患者對甲狀腺術后切口外觀及頸部肌組織功能恢復的要求。方法總結分析150例甲狀腺手術切口及入路的選擇,手術縫合技術和材料的選擇。結果經頸正中線加頸側方入路對頸部各解剖層次損傷最小,術野顯露清晰,出血少,切口表面平坦,頸部各層組織功能恢復滿意。結論頸前弧形切口加頸正中線與頸側方......


【摘要】  目的如何滿足患者對甲狀腺術后切口外觀及頸部肌組織功能恢復的要求。方法總結分析150例甲狀腺手術切口及入路的選擇,手術縫合技術和材料的選擇。結果經頸正中線加頸側方入路對頸部各解剖層次損傷最小,術野顯露清晰,出血少,切口表面平坦,頸部各層組織功能恢復滿意。結論頸前弧形切口加頸正中線與頸側方入路行甲狀腺手術治療能最大限度地滿足病人的美容要求,選擇合適的縫合材料能減少切口瘢痕及皮下異物所導致的非特異性炎性反應。

【關鍵詞】  kocher切口;頸正中線加頸側方入路;可吸收縫線

  隨著國民經濟的不斷發展,人民的生活水平不斷提高,病人對甲狀腺手術后切口外觀要求越來越高,對于我們臨床外科醫師應在保證甲狀腺手術質量的同時,通過采用正確的手術切口及入路,最大限度地減少頸部各解剖層次的損傷,選擇合適的縫合材料,減少切口瘢痕及其術后皮下組織異物,最大限度地滿足病人的美容要求,提高其生活質量。本院自2005年起至今對150例患不同程度甲狀腺疾病患者實施手術治療,手術切口選頸前弧形切口(kocher切口),顯露甲狀腺的入路以經頸正中線加側方入路,經1~5年隨訪觀察,患者術后恢復情況非常滿意,現報告如下。

  1資料與方法

  1.1一般資料本組患者150例,其中男性35例,女性115例。其中,單純性甲狀腺腫127例,甲狀腺功能亢進15例,甲狀腺癌8例,年齡26~75歲,平均年齡48.7歲。

  1.2術前檢查及處理所有患者術前均行超聲及CT檢查以明確病變部位,形態及與周圍組織的解剖關系,術前均查甲功及其基礎代謝率測定,對有甲功異常(亢進、甲減)患者,術前均予以治療。

  1.3切口選擇及入路患者在氣管插管靜脈復合麻醉下取仰臥頸伸位,與胸骨切跡上方1~2cm沿皮紋方向做衣領狀與皮紋平行的弧形切口,也稱為kocher切口,在不影響操作的前提下,切口應盡量短,以滿足病人的美觀需求。一般至胸鎖乳突肌內側緣或中部即可。對于巨大甲狀腺腫,有時需要將頸部弧形切口沿患側胸鎖乳突肌向上延長,以便充分顯露。切開皮膚皮下組織至頸闊肌下的網狀組織層,該處為一無血管的間隙。使用電刀仔細剝離以游離上方皮瓣,向上解剖至甲狀軟骨切跡,暴露全部甲狀軟骨,向下解剖至胸骨上凹,向外和向下牽引切口下方皮瓣,與鄰近組織分離,向下達胸骨上凹,注意在游離上下皮瓣時一定要充分,特別是上下分離距離要達到最頂(底)部,避免損傷頸前靜脈。沿頸白線切開頸深筋膜淺層及兩側舌骨下肌群之間較為疏松的筋膜和甲狀腺峽部的外科被膜直達甲狀腺峽部。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜淺層,沿此間隙向外游離胸鎖乳突肌下疏松結締組織,注意勿損傷頸內靜脈,向內游離甲狀腺被膜與舌骨下肌群間疏松組織,(對側同法)至此,對甲狀腺的顯露已基本完成,不論何種手術只需將兩側胸鎖乳突肌及兩側舌骨下肌群向左右兩側牽拉就能充分顯露兩側甲狀腺腺體。此入路的優點是不需結扎頸前靜脈,無須切斷舌骨下肌群,出血少術野清晰,術后頸前皮膚腫脹和疼痛較輕,傷口表面平坦[1~4]。

  1.4甲狀腺手術的縫合技術在縫合技術方面特別強調的是組織分層縫合要嚴密對合,忌留死腔,常用的縫合技術包括間斷縫合、間斷內翻縫合、間斷褥式縫合。貫穿縫合和“8”字縫合主要用于重要甲狀腺血管的縫扎處理,對于甲狀腺大部或部分切除后,保留的部分甲狀腺的縫合方法包括單純結扎縫合、間斷內翻縫合、間斷褥式縫合等;無論采用何種縫合方法,縫合時一定要將縫線穿過甲狀腺創面的底部,同時將甲狀腺的固有被膜同時縫合,這樣有利于止血,又能防止形成死腔,避免術后血腫形成。但應注意縫合不可過深,以防縫扎到甲狀腺后方的喉返神經。對于頸白線及胸鎖乳突肌內側緣只需間斷縫合3~4針即可,盡量減少線結,將皮下組織及頸闊肌作為一層間斷縫合,應注意的是縫合時邊距不宜過大,每針間距不超過0.5cm避免術后可能引起的較粗的瘢痕及縫合后局部出現上下緣凹凸不平,皮膚的縫合原則上要講究美觀,只要有可能,建議采用連續皮內縫合的方法縫合頸部皮膚。這樣頸部皮膚既無針孔,又無皮膚間斷縫合愈合后,切口皮膚區域的蜈蚣樣改變。

  1.5甲狀腺手術的縫合材料甲狀腺的縫合材料多年來臨床沿用3-0或2-0絲線進行縫合。近年來,由于各種新的縫合的材料的不斷問世,使甲狀腺手術縫合材料有了更多的選擇。人工合成可吸收縫合材料的廣泛應用,使甲狀腺手術后機體內無永久性縫線的存留,通常甲狀腺手術可采用4-0人工合成多股編織可吸收縫線,進行甲狀腺殘留腺體及頸白線、頸闊肌皮下組織的縫合,目前認為人工合成可吸收縫線具有組織相容性好,易吸收,張力強度高等優點。對于頸部皮內縫合,建議選用可拆除的不可吸收縫線縫合。便于術后拆除,減少可吸收縫線的存留期間局部反應。

  2結果

  150例患者中有137例患者參與隨訪觀察,隨訪時間為術后6個月~5年,隨訪率91.3%,隨訪中觀察發現,137例患者在術后1年內,頸部切口已成一淺表皮紋狀改變。頸部活動無明顯影響,128例B超復查1年內可見小結節(線節),1年后基本未發現線節,皮下亦無異物感,3~5年隨訪中有2例行第二次手術,均為結節性甲狀腺瘤,對側再生性,手術仍按上述方法進行,術后恢復滿意,對于患者亦能滿意接受該術式。

  3討論

  隨著人們生活水平的不斷提高,病人對頸部手術后切口的外觀形態要求也越來越高,作為臨床外科醫師應在保證甲狀腺手術質量的同時,通過采用正確的手術切口及合理的手術入路選擇合適的縫合材料減少切口瘢痕,降低其外顯性最大限度地滿足病人的美容要求,理想的甲狀腺手術切口選擇必須滿足術野顯露充分,便于操作,愈合后隱蔽美觀的要求。頸前弧形切口(Kocher)切口,在不影響操作的前提下,切口應盡量短,兩側對稱,以滿足病人的美觀需求,應當指出,雖然切口的長短和瘢痕大小能夠影響外觀,但一個偏移傾斜,左右比例失諧或弧線不佳的切口對視覺的沖擊作用更大,因此,在做頸前弧形切口時,應盡量按人體美學的原則,力求頸部切口對稱[5]。選擇顯露甲狀腺的入路目前臨床所應用的方式有多種,常見的有頸正中線入路、橫斷舌骨下肌群入路及頸側方入路等,本院所進行的頸正中線加左或右側方入路顯露甲狀腺的方法,在實際操作中可深切體會到,行該入路操作時,能最大限度地顯露甲狀腺體,對甲狀腺體周圍組織只做了局部的解剖,不損傷任何肌組織,對頸前淺靜脈不做任何處理,保證了頸部淺層組織的血循環,利于術后恢復。運用該入路的優點是,不需結扎頸前淺靜脈,無須切斷舌骨下肌群,出血少,術野清晰,術后頸前皮膚腫脹和疼痛較輕,切口平坦,對于再次手術的病人易于尋找到正常或相對正常的解剖層次,且能同時兼顧處理兩側甲狀腺病變。由于該入路對甲狀腺前各解剖層次損傷小,所以在縫合時就非常簡單,我們只要保證各層組織間的解剖層次不亂,就能達到術后頸部各肌層功能的近百分之百的恢復,再則,在縫合各層組織時應用人工合成可吸收縫合線,大大避免了術后切口下異物的存在,避免了因切口下線節造成局部的急慢性非特異性炎性反應,及異物肉芽腫和縫線竇道的形成。應當指出,在甲狀腺手術的縫合技術和材料的應用方面,縫合技術最為重要。如果手術醫生能夠熟悉各種縫線的不同特點,及懂得如何選擇,必將有助于獲得最佳的切口愈合效果。

【參考文獻】
   1吳在德,吳肇漢.外科學,第6版,北京:人民衛生出版社,1984:305-312.

  2王慶兆,魏韜哲. 現代甲狀腺外科學.鄭州:河南醫科大學出版社,1997:219-269.

  3李樹玲.我國甲狀腺癌外科現狀與展望.臨床外科雜志,2006,14(3):121-131.

  4孔凡民,王春聲.甲狀腺良性病變術中損傷喉返神經的原因及預防.中國實用外科雜志,2006,26(3):209-210.

  5秦新裕,劉鳳林.外科手術方式的創立和演變.中國實用外科雜志,2006,26(1):10-11.

  


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