摘要: 【摘要】 目的 通過對基層醫院腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的探討分析，找準其圍術期預防對策，減少膽管損傷發生率。方法 對本院1998年10月-2012年2月實施的15000例LC術中19例膽管損傷的圍術期因素進行回顧性分析。結果 膽管橫斷傷2例，匯合部分離性損傷2例。穿孔性膽管損傷2例，右側副肝管損傷3例,膽囊管損傷4例，迷走......
【摘要】 目的 通過對基層醫院腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的探討分析，找準其圍術期預防對策，減少膽管損傷發生率。方法 對本院1998年10月-2012年2月實施的15000例LC術中19例膽管損傷的圍術期因素進行回顧性分析。結果 膽管橫斷傷2例，匯合部分離性損傷2例;穿孔性膽管損傷2例，右側副肝管損傷3例,膽囊管損傷4例，迷走膽管損傷6例。19例全部治愈，其中17例隨訪1.5～6年，無嚴重并發癥。結論 對LC術圍術期的每一個環節高度重視，重視解剖變異、病理性異常、術式選擇，警惕膽管損傷因素，仔細操作每一步驟，加強護理，合理處理并發癥，達到減少膽管損傷的目的。
【關鍵詞】 膽囊切除術，腹腔鏡;圍手術期，膽管損傷
自腹腔鏡膽囊切除術開展以來，膽管損傷問題因治療費用高，容易產生醫療糾紛而備受關注。本文對本院1998年10月-2012年2月施行的15000例LC中19例膽管損傷的臨床資料進行回顧性分析，就圍手術期膽管損傷防治做一初淺分析探討，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組膽管損傷19例中男12例，女7例，23～75歲，平均40.1歲。急性結石性膽囊炎12例，萎縮性結石性膽囊炎2例，慢性結石性膽囊炎5例。19例中63%(12/19)發生在前10000例。
1.2 損傷情況
膽管橫斷傷2例，匯合部分離性損傷2例;穿孔性膽管損傷2例，右側副肝管損傷3例,膽囊管損傷4例，迷走膽管損傷6例。19例中術中發現5例，術后1～7天發現14例(出現阻塞性黃疸性癥狀2例，膽漏癥狀12例)。
1.3 處理方法
橫斷傷2例中1例行膽管端端吻合T管支撐引流，1例行膽腸Roux-en-Y吻合;匯合部分離性損傷2例中1例行肝下引流，1例T管引流;穿孔性損傷2例行T管引流，肝下引流;右側副肝管損傷3例，2例在腹腔鏡二次進腹下確認予以結扎，1例在開腹情況下確認結扎，膽囊管損傷4例中3例腹腔鏡進腹結扎，1例開腹結扎。迷走膽管漏6例中4例腹腔鏡進腹結扎，2例開腹結扎。
2 結果
本組19例膽管損傷均治愈。行膽腸吻合1例，因糾紛術后一年余方拔管。膽管大部損傷T管引流管均在1.5～3個月拔管。肝下引流者均在5～28天拔除引流管。17例隨訪1.5～6年，平均3年以上。2例有短暫上腹部不適，應用抗生素1～7天癥狀消失。初期的1例橫斷傷行膽腸吻合術患者隨訪3～5年無不適應癥狀。1例膽囊管損傷為近期發生隨訪。
3 討論
近年國外文獻介紹美國77604例LC手術中膽管損傷的發生率為0.59%，國內綜合報道0.37%，其發生率較早期文獻為低，但仍高于開腹手術的膽管損傷率[1]。臨床上若處理不當會給患者帶來痛苦。也使醫院在善后處理工作中處于尷尬地位。通過回顧性分析，探討做好患者圍術期各項工作，我們的體會如下。
3.1 正確的選擇手術適應證是基礎
(1)術前要完善相關檢查，仔細評估及謹慎選擇病例：對患有高血壓、糖尿病、心臟病但重要臟器功能良好經糾正后可以耐受手術，排除了膽管結石;膽囊呈慢性炎癥，或急性膽囊炎炎癥消退后行腹部B超和MR檢查評估膽囊三角區結構清楚的患者考慮行LC;(2)術中、術后要根據情況適時中轉開腹，否則容易發生或進一步加重并發癥。
3.2 由專門培訓的專科醫師從事該手術和保持設備性能良好是前提
我們認為豐富的手術經驗是保證手術成功，減少并發癥的關鍵，只有不斷積累經驗，不斷提高鏡下辨別能力和提高操作技能，才能縮短學習曲線。LC對設備是高度依賴的，任何設備的性能達不到最佳狀態或發生故障都會影響手術的安全性。
3.3 精細的手術操作和防范意識是手術成功及預防膽管損傷的關鍵
我們認為LC手術操作中要注意“正確牽引、順序解剖、輕柔分離、預防電凝傷”。(1)正確的牽引是膽囊管與肝(膽)總管形成直角，避免膽囊管與肝(膽)總管形成“一順并齊”而被誤夾;順序解剖先自哈氏袋外側向下暴露出漏斗部及膽囊管，然后于哈氏袋后方鈍性分離，以了解其后方有無管道上下走行，利用30°鏡則更有利于后方的觀察;(2)Calot三角分離宜貼近哈氏袋和膽囊管，須看清膽囊管、膽囊頸和移行部分漏斗部，旁邊的淋巴結是識別標志;(3)對“冰凍樣”纖維化的Calot三角區宜多用鈍性分離，尤其是沖洗泵“邊吸邊分，邊沖邊分”，使術野清晰，且不易傷及管道;(4)防止電灼性損傷，使用電凝時需注意電流量、時限、次數的控制，Calot三角內盡量不用或少用電凝;(5)對于膽囊頸部結石嵌頓且哈氏袋與膽總管貼近、間隙小、粘連重、分離困難者，為避免膽管損傷可采用鈍性分離法，鈍性分離仍有困難者且膽囊管較短行哈氏袋切開“放出”結石，讓出“余地”，往往分離膽囊管較容易。提倡應用30°腹腔鏡，15°或90°直角分離鉗[2]。LC確有困難或解剖不清時，應及時中轉開腹。
3.4 及時發現和處理并發癥是減少進一步損傷的關鍵
膽囊切除以后，要進一步檢查肝外膽道的走向，有無出血、漏膽，有無解剖變異迷走膽管的損傷，有無肝臟及胃腸損傷[3]。檢查有無漏膽宜用干的小紗布塊。其次對切下的膽囊標本要仔細檢查辨認鈦夾的膽囊管是否正確，有無異常管道等。
3.5 放置腹腔引流對及時發現和預防并發癥十分重要
根據臨床經驗主張LC放置引流的指征應當放寬，如果有導致引流不暢因素存在，或對手術“不放心”應放置引流。這樣不但能引流出腹腔滲液，而且能及時發現出血、漏膽等并發癥，也為一些嚴重并發癥的進一步處理創造條件。
3.6 周密細致的術后觀察和護理是患者安全康復的保證
LC風險較開腹大，并發癥多，損傷隱蔽，發現晚，常常術中不易覺察，術后出現癥狀才被發現，有些并發癥的發生與加重和沒有得到及時術后觀察和護理有直接關系。術后要重點觀察有沒有腹腔內出血、膽漏和黃疸的發生;護理要點是：密切注意觀察生命體征變化，清醒后取半臥位，早期下床活動，早期飲食忌生、冷、硬。綜上所述，LC已經是成熟的外科手術，只要我們把膽管損傷等并發癥的預防放在第一位，認真做好患者圍術期的每一個環節，嚴格掌握手術適應證，精細操作，及時發現和處理并發癥，才能確保LC手術在基層醫院的順利開展。
【參考文獻】
1 胡三元.腹腔鏡外科學.濟南：山東科學技術出版社，2006：121.
2 洪德飛，彭淑牗.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧.北京：人民衛生出版社，2008：4.
3 吳廣川，胡仙典.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的特點及診治.中華肝膽外科雜志，2006,12(3)：173.
