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老年梗阻性大腸癌75例的外科治療及預后

來源:中華醫學研究雜志 作者:唐潤薇,王昌順作者單位:200333 上海,上海普陀區利 2013-2-26
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摘要: 【摘要】 目的探討老年大腸癌的外科治療方法及預后。方法對75例老年大腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析。結果梗阻發生部位以左半結腸區為多。所有患者均經手術治療,其中一期切除吻合術61例,短路術5例,Hartmann造口術6例,單純造瘺術3例。...


【摘要】  目的探討老年大腸癌的外科治療方法及預后。方法對75例老年大腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析。結果梗阻發生部位以左半結腸區為多;所有患者均經手術治療,其中一期切除吻合術61例,短路術5例,Hartmann造口術6例,單純造瘺術3例。2例術后吻合口瘺,無手術死亡。患者的并發癥與年齡、ASA相關;患者的預后與腫瘤的TMN分期、白蛋白水平、白細胞計數、貧血有關。結論提高對老年人梗阻性大腸癌的認識,降低誤診率,做好圍手術期的處理,合理選擇術式,是減少并發癥、提高療效的重要措施。

【關鍵詞】  結直腸腫瘤;腸梗阻;外科手術;并發癥;預后

  大腸癌是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一,在我國的發病率位于惡性腫瘤的第三位,并且有逐年上升的趨勢。隨著社會生活水平的提高,大腸癌發病有老齡化趨勢。文獻報道大腸癌引起的腸梗阻占所有老年低位腸梗阻的73.8%。由于早期缺乏特異性癥狀,發展緩慢,易被人們忽視。有相當一部分病人直至出現典型腸梗阻表現時,才來院就診。文獻報道,大腸癌合并急性腸梗阻發生率為3.9%~30.0%[1]。而大腸癌導致急性腸梗阻是比較嚴重的外科急腹癥。臨床常需急診手術治療。現對本院2005年12月—2010年12月收治的75例老年梗阻性大腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析,現報告如下。

  1資料與方法

  1.1一般資料本組75例大腸癌患者,其中男45例,女30例;發病年齡60~90歲,平均年齡(67.2±1.4)歲。患者從發病到就診時間為2天至37個月,平均發病時間(3.2±0.5)個月。全部病例均有不同程度大便習慣改變、腹痛、腹脹及肛門停止排便、排氣等。所有患者均手術治療。發生病變的部位:左半結腸32例(42.7%),右半結腸29例(38.7%),直腸7例(9.3%),乙狀結腸、直腸交界處7例(9.3%)。腹部CT檢查診斷結直腸腫瘤46例,纖維腸鏡檢查診斷18例,鋇灌腸診斷11例。術前、術后血常規、生化、胃腸道腫瘤標志物(CEA,CA199)檢查。CEA增高45例,CA199增高11例。

  1.2治療方法

  1.2.1手術治療

  1.2.1.1圍手術期處理術前給予基礎治療如胃腸減壓、灌腸,糾正水電解質代謝及酸堿平衡紊亂,給予有效抗生素防治感染,術中腸道灌洗和靜脈用藥,輸成分血或全血糾正貧血;術后給予全胃腸外營養,保持各引流管通暢,及早擴肛,適當延遲進食時間,盡早下床活動,配合腹部熱敷促進腸功能恢復。同時加強抗感染治療及預防應激性潰瘍等并發癥。

  1.2.1.2手術方式28例左半結腸、24例右半結腸、2例直腸及7例乙狀結腸、直腸交界處行一期切除吻合術;5例右半結腸癌因晚期不能切除而行回結腸短路術;4例左半結腸和2例直腸腫瘤切除后行Hartmann造口術;3例直腸因腫瘤廣泛轉移或浸潤無法切除,行近端結腸永久性單純造瘺術。共行根治性手術切除61例,姑息性切除14例。對于左半結腸癌先按常規根治性切除腫瘤,將近端結腸提出腹腔外,插入直徑約10cm剪好側孔的塑料管,扎緊荷包縫線,塑料管遠端接污物桶,輕輕擠壓近端結腸,排出大部分腸腔內容物后,切除闌尾,在闌尾口插入導尿管至盲腸內,經導尿管輸入溫鹽水溶液順行灌洗全結腸至流出液澄清為止,灌洗后再用慶大霉素甲硝唑溶液灌洗。拔出導尿管,包埋闌尾殘端,結腸遠近端一期吻合。腸腔吻合時確保吻合口無張力,吻合后于吻合口外噴灑纖維蛋白膠,鄰近腸脂垂覆蓋,然后沖洗腹腔,于吻合口旁置引流管,術后擴肛。術后肛門常規置肛管,術后3~4天拔除;每天擴肛1~2次至術后3~4天。對全身狀況差,合并重要臟器功能不全,梗阻時間長,感染中毒重,腸管炎癥、水腫嚴重,腸道灌洗不滿意,對吻合口愈合有疑慮者則應采用左半結腸一期切除,Hartmann結腸造瘺,二期閉瘺。

  1.2.2住院及手術時間患者住院時間12~95天,平均32.2天。術后進入ICU的患者41例(63.1%)。住ICU時間1~14天,平均3天。

  1.2.3術后并發癥75例患者中有35例(53.8%)發生術后并發癥,其中肺部感染19例(29.2%),心功能不全6例,傷口感染或裂開4例,術后腸梗阻3例,腦血管疾病2例,吻合口瘺2例。因外科情況行再次手術者10例(15.4%)。因急性心肺功能障礙術后3天死亡1例。

  1.3病理學檢查75例患者中有62例患者取得術后病理標本,62例均為腺癌,組織學大體分型:潰瘍型52例,隆起型10例,高分化腺癌1例,中分化39例,低分化11例,黏液腺癌11例。有脈管癌栓者10例,有淋巴結轉移者25例(40.3%)。臨床病理分期按TNM分期為:I A期3例,IB期6例,ⅡA期21例,ⅡB期2例,ⅢA期7例,ⅢB期7例,ⅢC期7例,Ⅳ期9例。3例僅行造瘺術患者臨床評價為Ⅳ期。

  2結果見

  表1、表2。表1術后并發癥單因素分析表2術后并發癥多因素分析

  3討論

  近年來,隨著人們生活水平的提高、生活方式及生活環境的改變,大腸癌發病率呈逐年上升趨勢。有統計,中國10個市縣大腸癌發病率為15.63/10萬;25歲以后,大腸癌發病率和死亡率進入增長期,55~69歲為急速增長期。大腸癌起病隱匿,發展緩慢,早期無癥狀或缺乏特異性,容易被患者和醫生忽略,在我國檢查出的大腸癌絕大部分已近中晚期。目前消化道腫瘤所致急性腸梗阻在急腹癥中有上升趨勢[2]。有統計8%~29%消化道腫瘤患者是因腸梗阻而就醫。文獻報道在我國大腸癌引起的腸梗阻發病率為8%~21%。腸梗阻為大腸癌晚期臨床表現之一,梗阻的原因可能是由于腫瘤增殖引起腸腔狹窄、閉塞或由于腫瘤部位炎性水腫使原有狹窄加重,影響腸內容物通過,可表現為急性或慢性、完全或不完全梗阻,常有進行性加重或間歇性緩解現象。大腸癌合并腸梗阻時,由于回盲瓣的特殊解剖結構,梗阻呈閉袢性腸梗阻的病理改變,易致腸壞死穿孔。故首選手術治療。本組病例全部手術治療,術前均進行胃腸減壓、灌腸、糾正水電解質代謝及酸堿平衡紊亂并給予有效抗生素防治感染等處理。手術治療方案依據病情個性化選擇。對于右半結腸癌引起的腸梗阻術式選擇意見較為一致,除不能耐受手術或腫瘤無法切除外,均應行一期切除吻合術[3]。但近年有文獻報告,急診手術并發癥發生率高達17%,明顯高于擇期手術的7.7%。此外,由于急性梗阻患者腫瘤多處于進展期,急診手術以解除梗阻為目的,無法達到根治,這也是患者預后不良的原因之一。老年大腸癌患者多半全身狀況差,手術耐受性不好,盡量做到術式簡單、創傷小[1,4,5]。對部分有條件患者可先行腸內支架置入手術渡過急性梗阻期,再擇期行腫瘤根治術。對于左半結腸癌并發腸梗阻,有觀點是分二期手術,認為可降低吻合口瘺的發生率。但二期手術患者承受痛苦大,住院時間長,費用高[6]。我們主張一期切除吻合。在手術時先行梗阻腸道減壓灌洗,然后再行腫瘤根治,可以使吻合口瘺發生率降低。因為通過腸道灌洗可以使結腸內容物及腸道內菌群顯著下降,達到腸道準備的目的。在腫瘤切除后,遠端腸管再行沖洗及擴肛,不僅保證了吻合口遠端腸道的通暢,也降低了吻合口的張力,使近遠端腸管正確對合。對部分全身狀況差,合并重要臟器功能不全,感染中毒重,腸管條件不好,腸道清潔不滿意及對吻合口愈合有疑慮者我們行左半結腸一期切除,Hartman造口術,二期閉瘺。 本組術后切口感染4例,左半結腸一期切除吻合術中患者發生吻合口瘺2例,1例經急診手術造瘺,1例經局部引流沖洗、支持及抗感染治療后治愈。吻合口瘺是手術最嚴重的并發癥,本研究發生2例,可能與病人營養狀況差,免疫力低下有關(貧血、低蛋白血癥),術前腸道準備不充分有關。圍手術期腸道功能的盡快恢復對于降低腸道內壓力,減輕腸管水腫,防止吻合口瘺具有重要意義,所以對患者應加強圍手術期管理。有學者認為貧血是影響腫瘤患者生存的獨立預后指標,大約33%的腫瘤患者會出現貧血,這些患者的中位生存期會縮短20%~43%,相對死亡風險增加約65%[5]。本組統計結果也支持這一觀點。腫瘤患者血色素降低大都由于腫瘤組織破潰出血、溶血、營養不良所致[7]。貧血造成的腫瘤組織乏氧會誘導腫瘤細胞發生凋亡,但同時會導致腫瘤發生適應性改變,使得一部分惡性度、侵襲性高的腫瘤細胞存活下來,最終導致治療抵抗及腫瘤進展。本組研究還發現,術前患者白細胞計數與患者的預后明確相關。根據一項對大宗成人腫瘤死亡率的調查顯示:白細胞計數升高的患者相對于白細胞計數正常患者的發生腫瘤的概率提高30%,患者死于腫瘤的風險升高40%[7]。很多文獻認為,白細胞計數升高是炎癥的一種非特異性表現,而炎癥與腫瘤可能是互為因果的關系[8];一方面,慢性炎癥可以導致多種腫瘤的發生,而腫瘤也可以通過分泌諸如NF-KB、TNF等因子,通過共同的信號傳導通路促進炎癥的發生[9]。白細胞可以通過多種機制介導組織損傷,諸如大量氧自由基的產生,趨化因子的分泌均參與了白細胞的損傷機制,從而導致這部分患者的預后不良。由于老年人反應性差,結腸癌早期臨床表現隱匿且癥狀不典型,術前確診較難,因此易延誤診治。筆者認為,對于出現進行性腹脹、便秘,持續大便潛血陽性、大便習慣改變,或觸及腹部腫物者,都應高度懷疑該病的可能,應做進一步相關檢查以免漏診、誤診,對不全性腸梗阻應及時進行纖維結腸鏡或鋇灌腸檢查以便確診,完全性腸梗阻如條件允許則應盡快行剖腹探查。術后管理對于高齡患者的康復亦至關重要[10]。本組患者術后血漿白蛋白較術前顯著降低。其原因可能為手術打擊、失血等,另外更重要的原因可能為大量吸收入血的細菌及毒素可導致炎性反應綜合征,負氮平衡狀態,血漿白蛋白下降。而嚴重低蛋白血癥導致組織水腫,將加重重要臟器功能損害。因此,術后應適當給予人體白蛋白及減輕炎性反應藥物,如蛋白酶抑制劑等。綜上所述,梗阻性大腸癌患者一般多為中晚期癌腫患者,年齡較大,常伴有營養不良、貧血、低蛋白血癥、水電解質代謝及酸堿平衡紊亂,且常合并有高血壓、心臟病、肝硬化糖尿病等內科疾病,治療一定要根據患者的具體情況合理選擇手術方式[11],術后應注意預防并發癥的發生,注意多臟器損害的防治,加強圍手術期的處理,保證手術成功[12,13]。總之,高齡大腸癌患者伴發疾病多,手術耐受性差,手術風險明顯增加[14~17]。但是如果完善圍手術期的處理,高齡大腸癌患者的吻合口瘺及手術死亡率的發生并無明顯增加,因此對于高齡大腸癌患者的外科治療,我們傾向于采用更加積極的態度,以最大限度的改善患者的生活質量。

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