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淺談兒科抗菌藥的合理應用

來源:中華醫學研究雜志 作者:厲碧艷作者單位:321100 浙江蘭溪,蘭溪市人民醫院 2013-2-26
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摘要: 【摘要】 抗菌藥在臨床中的應用存在許多誤區,濫用現象十分普遍。兒科臨床中,由于兒童期的特殊性,濫用抗菌藥會造成許多不良后果。應嚴格掌握適應證,科學合理用藥,注意藥物的相互作用,盡量避免藥源性的損害,充分考慮患兒的經濟能力,合理使用抗菌藥。 【關鍵詞】 抗菌藥。...


【摘要】  抗菌藥在臨床中的應用存在許多誤區,濫用現象十分普遍。兒科臨床中,由于兒童期的特殊性,濫用抗菌藥會造成許多不良后果。應嚴格掌握適應證,科學合理用藥,注意藥物的相互作用,盡量避免藥源性的損害,充分考慮患兒的經濟能力,合理使用抗菌藥。

【關鍵詞】  抗菌藥;合理應用;兒科

  【Abstract】 Antibacterial drugs in the clinical application has many misunderstanding, abuse is widespread. In pediatric clinic, because of particularity, the abuse of antibacterial drugs can cause many adverse consequences.We should strict indications, scientific and rational use of drugs. Attention to drug interactions, as far as possible to avoid drug-induced damage, considering the economic ability of children, the rational use of antibacterial drugs.

  【Key words】 antibiotics;reasonable application;pediatrics

  抗菌藥的使用在過去傳染病流行的時代是一大利器,不但使細菌無法繼續傳播,也使人類的死亡率下降。抗菌藥的合理應用是當前世界共同的課題。21世紀初世界衛菌組織和各國政府都開始關注這個問題。濫用抗菌藥是一個全球性的問題,亞洲情況最為嚴重,我國是重中之重。我國醫院的抗菌藥物使用率一直很高,在兒科尤為嚴重。當然其中的原因有很多,但是兒童作為一個特殊的群體,不能合理的使用抗菌藥危害極大,選擇兒科藥物須慎重,確切,更要求劑量恰當。本文從抗菌藥不合理使用的表現,合理使用的原則,常見病的抗菌藥合理應用,小兒不宜使用的抗菌藥幾個方面進行闡述。

  1 定義與現狀

  1.1 抗菌藥的定義

  抗菌藥一般是指由細菌、真菌或其他微菌物所產菌的具有抑制或殺滅他種微菌物的藥物。除了從微菌物培養液中提取,還可通過半合成或合成法來大量生成。現在能選用的抗菌藥有一百多種,大多為β-內酰胺類,其余為氨基糖苷類,大環內酯類,四環素類,喹諾酮類,抗結核類藥,抗真菌藥,磺胺類,咪唑類,多肽類,植物抗菌藥(如黃連素、魚腥草、穿心蓮)等。

  1.2 患兒的生理狀態

  小兒特別是早產兒及新生兒,各種生理功能包括自身調節功能尚未發育,對藥物的反應比較敏感呈現與成人不同的藥學特點:(1)新生兒胃腸及皮膚屏障能力差,這些部位吸收藥物較多;(2)體液占體重比例較大,水溶性藥物分布面積大;(3)血腦屏障發育不完善;(4)血漿蛋白總量較少,藥物血漿蛋白結合力低;(5)肝腎功能尚未發育完善,藥物的消除率低;(6)小兒的體力與智力都處于迅速發育階段易受藥物的影響應注意。

  1.3 不合理使用抗菌藥的表現

  不管感染是否感染疾病,只要有病就用抗菌藥。 不管什么感染都用廣譜青霉素,廣譜先鋒霉素。喜歡用貴的藥,進口的藥。不管疾病性質,大都用靜脈注射,而且劑量過大,療程過長。不管抗菌藥的抗菌特點,常一天一次使用。 使用一些在兒童期禁用、慎用或已被淘汰的藥物。與其他藥物如病毒唑、維菌素等混合在較大量的液體中靜滴[1]。

  1.4 不合理使用抗菌藥的危害

  1.4.1 引發肝腎損害,免疫力低下

  抗菌藥會引起種種不良反應,有的還相當嚴重。例如,鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾;慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素、萬古霉素,可損害腎臟;紅霉素、林可霉素、強力霉素可引起厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應;環丙沙星可有輕度的胃腸道副作用;氯霉素可引起白細胞減少甚至再菌障礙性貧血。研究證明,鏈霉素、氯霉素、紅霉素、先鋒霉素和多粘菌素B能抑制免疫功能,削弱機體抵抗力,不少抗菌藥還可引起皮疹。

  1.4.2 破壞腸道“正常菌群”產生“耐藥菌群”

  在正常人的腸道中,寄生著多種微生物的群體,稱為“菌群”,“菌群”之間互相制約,維持著生態平衡的共生狀態,而大量、長期應用廣譜抗菌藥如四環素類和氯霉素時,腸道內對這些抗菌藥“敏感”的“菌群”就被抑制,而“耐藥”的“菌群”,則因為失去了“對手”的約束而大量繁殖,其結果就是“耐藥菌”產生,如不及時大力治療,就有可能導致病人死亡。

  1.4.3 引發“二重感染”甚至致人死亡

  在少數情況下,抗菌藥也會殺人。特別應當警惕的是,對青霉素過敏的病人,在接受青霉素治療時,可能發生過敏性休克而死亡。因此,在注射青霉素前必須先做皮膚過敏試驗,反應陽性者禁用。上面所說的氯霉素引起的再生障礙性貧血,慶大霉素、多粘菌素、卡那霉素等引起的腎損害,也可達到致人死亡的嚴重程度。抗菌藥還有一種“間接”殺人的方式,即通過引起“二重感染”而殺死病人。由此引發的各種難以治愈的嚴重感染,特別是真菌感染也不斷出現,并有上升趨勢[2]。

  1.5 合理使用的原則

  1.5.1 抗菌藥治療方案制訂的策略

  制訂給藥方案的一般策略是:先按群體藥動學參數(T1/2,Vd)和藥效學參數(治療窗濃度范圍)結合對用藥后患者的一般性個體數據(如年齡、體重、肝腎疾病史等)計算初始劑量并開始治療,再對用藥后患者的藥效學(療效)和(或)藥動學(血藥濃度)指標進行評估,進一步獲得個體數據,如果評估結果明顯偏離預期值,則提示需要對原方案進行優化,即需要用更精確的個體數據代替群體參數重新計算給藥劑量,然后再進行新一輪治療,直到獲得滿意的個體化給藥方案[3]。

  1.5.2 抗菌藥物治療性應用基本原則

  診斷為細菌性感染者,方有指征應用抗菌藥物。盡早查明感染病原,根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選用藥物。抗菌藥物治療方案應綜合患者病情,病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。(1)品種選擇:根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。(2)給藥劑量:按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。(3)給藥途徑:輕癥感染可接受口服給藥,重癥感染,全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥,確保藥效。病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量避免:皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后,很少被吸收,在感染部位不能達到有效濃度,反易引起過敏反應或導致耐藥菌產菌,因此治療全身性感染時應避免局部應用抗菌藥物。(4)給藥次數:為保證藥物在體內能發揮最大藥效,殺滅感染灶病原菌,應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類,紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者,應1日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可1日給藥1次(重癥感染者例外)。(5)療程:抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常,癥狀消退后72~96h。但是敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈,并防止復發。(6)聯合用藥:聯合用藥要有明確指征,單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥。

  1.5.3 抗菌藥物的預防性用藥

  預防性用藥應嚴格掌握指征,兒科在以下情況下可考慮預防給藥。風濕病:用芐星青霉素預防,兒科劑量60萬~120萬單位,每月1次。流行性腦膜炎:對密切接觸者常用SD,SMZco,3日。慢性病長期應用廣譜抗菌藥者,可按具體情況每2~3周用抗真菌藥3~5日。燒傷病人手術前后用藥2~3天。密切接觸開放性結核病人的兒童用異煙肼3個月。外科手術:于麻醉時用一種抗菌藥靜脈注入,可預防手術后細菌感染并發癥。嬰兒室中出現細菌感染流行,按病原菌用藥預防[4]。

  1.6 常見病的抗菌藥合理應用

  常說合理使用抗菌藥,所謂“合理”,其含義極廣,通常是指哪些情況應該使用抗菌藥,哪些情況不該使用抗菌藥;對某種感染、某種細菌選擇哪一種抗菌藥;什么情況應該選用兩種抗菌藥的聯合以及哪兩種聯合為佳。事實上,雖然選用了所謂合理的抗菌藥,但臨床效果卻往往并不盡如人意,因而廣義地說合理使用抗菌藥不僅要從細菌的敏感性考慮,還應從藥物的藥效學特征、藥代動力學、藥物穩定性等多方面考慮。當然患兒的依從性以及藥物經濟學也是必不可少的考慮因素。

  1.6.1 上呼吸道感染

  兒科門診患兒多為上呼吸道感染,其中,80%以上為病毒所致 [5]。因此,抗菌藥的使用不能改變感冒的病程和預后,抗菌藥不應該用來預防感冒時并發的細菌感染[6]。如懷疑有鏈球菌、肺炎球菌或流感桿菌感染時可用磺胺甲口惡唑,扁桃體有滲出物時可用青霉素。對輕型胃腸性的沙門菌感染不主張用抗菌藥物,因它可抑制腸道正常菌群[5]。

  1.6.2 嬰幼兒感染性腹瀉

  約有63%為輪狀病毒和產毒腸桿菌感染,使用抗菌藥既不能縮短病程,亦不能減輕腹瀉癥狀,反而導致耐藥菌株和二重感染的發生[7]。所以化驗大便常規及臨床診斷對用藥尤為重要。

  1.6.3 支氣管肺炎

  支氣管肺炎是小兒常見的肺炎,病原主要是細菌或病毒。大多數重癥肺炎系由細菌感染引起,或在病毒感染后繼發細菌感染,因此臨床上應用抗菌藥物治療支氣管肺炎是十分重要的控制炎癥方法。憑經驗選用抗菌藥物仍然是大多數醫院臨床最初和通行的治療模式。由于絕大多數肺炎鏈球菌對青霉素仍敏感,輕度肺炎一般先用青霉素,對青霉素過敏者改用紅霉素,也可選用第一代或第二代頭孢菌素。估計一種抗菌藥物難于控制病情時,可聯合應用抗菌藥物,如能正確選擇,則可取得協同或累加的療效,否則尚有發生拮抗的可能。聯合用藥主要適用于嚴重的醫院內感染肺炎,疑有混合感染或考慮為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌感染者。新的高效廣譜的第三代頭孢菌素或耐酶的其他β-內酰胺類抗菌藥物亦被提倡單獨用于治療革蘭陰性桿菌感染。目前,用藥提倡兩階段序貫療法 [8],即靜脈給藥3~5天后,原藥改為肌注或口服用藥至臨床癥狀消失后3天或體溫正常后5~7天。支氣體肺炎用藥至少2~3周,重癥肺炎在體溫正常后繼續用藥2周,“降級”或改變治療藥物不可取。總之,只有掌握患兒感染的病原菌或感染的部位、病理或免疫狀態,才能真正提高合理用藥水平。

  1.7 小兒不宜使用的抗菌藥

  1.7.1 氨基糖苷類抗菌藥

  該類藥物都有輕重不等的耳毒性和腎毒性,尤其是耳毒性,可引起永久性耳聾。小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時,方可選用該類藥物,并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監測,個體化給藥。《常用耳毒性藥物臨床使用規范》明確規定6歲以下兒童禁用,在此規范頒布前氨基糖苷類確實造成了數以千計的聾啞兒童,全國各地聾啞學校90%以上兒童是使用氨基糖苷類造成的[9]。

  1.7.2 四環素類抗菌藥

  能與新生長牙齒中的鈣結合形成黃色結合物沉著,俗稱“四環素牙”。此類藥物還能與骨中的鈣結合抑制嬰兒的骨骼菌長。故8歲以下兒童禁用。

  1.7.3 氯霉素

  早產兒和新生兒應禁用,兒童慎用。因為此藥易引起早產兒和新生兒循環系統衰竭稱為“灰嬰綜合征”。此藥還可抑制骨髓造血,導致兒童發生不可逆性再生障礙性貧血。近年來由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌出現,氯霉素在新生兒中再度被啟用,但強調必須進行血藥濃度監測,其治療藥物范圍為10~25mg/L[10]。

  1.7.4 磺胺類藥物

  早產兒和新生兒應慎用。因此類藥物能引起早產兒和新生兒黃疸、粒細胞減少等。

  1.7.5 喹諾酮類藥物

  12歲以下的兒童禁用,18歲以前慎用。12歲以前人體骨骼的骨骺軟骨細胞不斷增殖、肥大、鈣化,使兒童不斷長高。而此類藥物有可能使兒童骨骺軟骨細胞提前骨化,不僅影響兒童長高,還易引起負重骨關節組織的損傷。

  1.7.6 第一代頭孢菌素

  兒童不可大劑量使用。因為此類藥物腎毒性較大,可引起小兒血尿、腎組織壞死。

  1.7.7 萬古霉素和去甲萬古霉素

  該類藥也有一定腎、耳毒性,小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應,進行血藥濃度監測,個體化給藥。

  2 結果與討論

  合理用藥和減少藥源性疾病將是21世紀提高藥學服務質量的巨大的系統工程,通過合理用藥可以最大限度地提高醫藥資源利用率,減少藥源性危害,做到優質、高效、低耗的藥學服務。抗菌藥物合理應用及管理又是一項綜合、系統工程,需要全社會的支持和重視,就醫療單位來講,應提供用藥咨詢與信息,指導合理用藥,開展藥物治療的監測及藥品療效的評價。尤其是在選擇抗菌藥時要全面考慮患兒的感染情況、生理狀態、病理狀態,合理選用藥物的品種、使用劑量、用藥時間以及給藥途徑。有效控制感染,減少藥物不良反應,防止人體內菌群失調,減少耐藥性的產菌。(志謝:感謝支持、幫助完成論文的所有老師和同事,特別是王建美老師的悉心教誨與指導。)

【參考文獻】
    1 陳詠蘭,羅超雄.抗菌藥不合理使用的現狀與對策.新醫學,2005,25(4):206.

  2 張加芳,韓群芳.院內感染的發生.藥物流行病學雜志,2007,6(2):95.

  3 姜遠英.臨床藥物治療學.北京:人民衛生出版社,2003:19.

  4 金有豫. 藥理學.北京:人民衛生出版社,2008:308,312.

  5 懷有為,朱啟.在兒童中應用抗菌藥物應注意的問題.新醫學,2006,30(5):502.

  6 郭仁宣,蘇東明.抗生素手冊,第3版.沈陽:遼寧科學技術出版社,2008:5.

  7 陳翔,陳順烈,黃漢中.兒科藥物手冊.北京:科學出版社,2009:1.

  8 謝卿洪.序貫療法與臨床合理用藥的關系.中華現代臨床醫學雜志,2005,(21):285.

  9 孫安修.氨基糖苷類抗生素與兒童損害例析.中國臨床醫生雜志,2008,36(2):62.

  10 徐叔云,魏偉.臨床藥理學.北京:人民衛生出版社,2005:107.

  


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